胆囊切除术后综合征
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《消化内科疾病诊断标准》第405页（2815字）
因胆囊疾病而施行胆囊切除术，一般90%～95%的患者可获得满意的疗效，症状消失。但少数患者手术后的原有症状依然存在或经过一段时间缓解后，原有的症状又复发，还有的出现新的症状，这些统称为胆囊切除术后综合征(postcholecystectomy symdrome，PCS)。其实并非真正的综合征，引起这些症状的原因是多方面的，临床表现也不相同。由于诊断和治疗的水平不同，故其发病率各作者的报道差距很大，可达4%～40%。
(一)病因
胆囊切除术后出现本病可能与以下因素有关。
1.术中对胆管的损伤 由于胆囊和肝外胆管存有较大的解剖学变异或术者经验不足，可能在术中损伤肝外胆管，引起术后的胆管狭窄，少数继发于术后的胆管周围感染而造成胆管的损害或闭塞性胆管炎。
2.Oddi括约肌狭窄和缩窄性Vater乳头炎 术后造成这些病理变化的原因不清，可能与合并胆总管结石尤其泥沙样胆红素结石或局部的慢性炎症水肿有关。
3.术后胆盐代谢异常和自主神经功能紊乱，可影响胆汁的排泄，Oddi括约肌紧张度和胆总管的压力，对本病的发生可能起一定作用。
(二)发病机制
1.胆系疾病所致 胆囊切除术时遗漏的胆系疾病，如肝外或肝内胆管结石、Oddi括约肌狭窄症等。也可为胆囊切除除术本身所造成，如胆囊管遗留过长、创伤性胆管狭窄等。
(1)胆管结石：是胆囊切除术后综合征最常见的原因。可分为残留结石和再发结石，文献报告发生率为5%～75%，甚至可高达87.8%。
(2)胆管损伤后狭窄：也称损伤性胆管狭窄或术后胆管狭窄。95%以上均发生在胆囊切除术后，发生率一般在0.1%～0.2%，即每100～200例胆囊切除术将发生1例胆管损伤性狭窄。损伤后胆汁外渗，发生胆汁性腹膜炎，即便愈合也将继续纤维化性狭窄，胆汁引流不畅，胆管炎反复发作。狭窄、感染与再发结石，互为因果，形成恶性循环。
(3)胆囊管遗留过长：胆囊切除术后胆囊管残留超过1cm者为残留过长。由于术者经验不足，急性炎症期手术，解剖异常，或胆囊颈部粘连严重不易分离所致。一般不引起症状，但如胆囊管内有结石，或胆管下端梗阻时，胆汁引流不畅，腔内压力增高，遗留胆囊管扩张并继发感染，形成有炎症的小胆囊。主要症状为腹痛，发热，少数出现黄疸。其他症状有消化不良，畏食、腹胀、恶心呕吐等。胆囊切除时要重视胆囊管的处理，一般认为胆总管不扩张，无结石，胆总管不切开探查者，距胆总管0.5cm处切断结扎胆囊管较为合理。然后胆总管扩张，有结石者，切开胆总管常规探查胆囊开口处有无结石，结扎胆囊管尽量靠近胆总管，胆囊管残留越短越好，这样处理既不会损伤胆总管，又可避免遗留过长。
(4)胆管术后功能紊乱：年轻女性多见，精神因素或内分泌功能紊乱可诱发。表现为阵发性右上腹痛，伴腹胀、多汗、心率快等。但无感染症状，X线或B超无阳性发现。
2.胆系外疾病所致 患者的一些症状在胆囊切除术前业已存在，胆囊病变掩盖了这些症状。胆囊切除术时忽视了伴随疾病如食管裂孔疝、溃疡病、慢性胰腺炎、慢性肝炎等，胆囊切除术后，胆囊疾病症状消失，胆系外疾病症状表现出来。
(三)临床表现
在胆囊切除术后，多于数周或数月后出现症状，主要表现有上腹部或右季肋部疼痛不适，常呈隐痛或纯痛，压迫感，其性质不同于术前的胆绞痛，可伴有食欲减退，恶心、腹胀等，偶有胆管痉挛而呈绞痛发作。症状与进食尤其进油脂食物有一定关系。重者可由胆管感染向上扩散，而出现寒战高热、黄疸。
(四)检查
1.生化检查 白细胞计数、血尿淀粉酶、肝功能、谷丙转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶等对胆管梗阻的诊断很有帮助。
2.静脉胆管造影 肝内胆管显影差，肝外胆管亦欠清晰，且受肝功能影响颇大故诊断价值不大。
3.B型超声 可发现胆管扩张，胆石、胆管肿瘤、胰腺炎等。简单、迅速有一定诊断价值，但有局限性，不能显示胆系全貌及全部病症。
4.上消化道造影 诊断食管裂孔疝、溃疡病、十二指肠憩室等很有帮助。
5.肝胆CT扫描 诊断肝肿瘤、肝内外胆管扩张、胆石病、慢性胰腺炎等。
6.放射性核素99m锝-HDA肝胆扫描 观察肝内外胆管扩张、胆石病和肝脏病变、胆囊的功能等，方法简便、无损害、适用于黄疸患者。
7.内镜检查 包括食管镜、胃镜、十二指肠镜等。ERCP对胆囊切除术后综合征有确切的诊断价值，能直接准确清晰地显示胆系和病变全貌，病变的形态、大小、位置和数量。
8.PTC 这种胆管直接造影方法适用于较重黄疸的鉴别和胆管病变的定位。
9.吗啡-新斯的明激发试验 其方法为：给患者肌内注射吗啡10mg，新斯的明1mg，分别于注药前，注药后1小时、2小时和4小时抽血测血清淀粉酶和脂肪酶。注药后上腹部疼痛、血清酶高于正常值3倍以上为阳性。
(五)诊断
1.有因胆囊良性病变而进行手术切除胆囊病史。
2.有反复发作的胆绞痛样疼痛、上腹部胀满、消化不良的症状，甚至伴有黄疸、发热等。
3.无明显体征。
4.肝功能检查可有肝红素和转氨酶的升高。
5.B超、CT检查有胆管轻度扩张，ERCP、PTC检查可发现胆管压力增高。