妇科疾病在消化科的表现

出处:按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《消化内科疾病诊断标准》第495页(3417字)

(一)妊娠期疾病在消化科的表现

1.妊娠剧吐 妊娠呕吐约见于半数的孕妇,多发生于妊娠期5~6周,但最早可见于妊娠第二周,一般持续数周而自行消失。发生原理未明,有认为与血中雌激素水平增高有关,精神因素也可起一定的作用。患者常有困倦思睡,嗜食酸味的食品。呕吐之前常有恶心。分散患者注意力可使呕吐减轻或暂止。体检乳头颜色加深。尿妊娠试验反应阳性。症状轻重不同,轻者不影响日常生活,重者可引起失水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍。恶心与呕吐常是先兆子痫的表现。

2.妊娠期脂肪肝(AFLP) 妊娠期急性脂肪肝多发生于年轻初产妇,发病时间集中于妊娠28~40周,平均36周,再发病例极少。既往统计显示妊娠期急性脂肪肝的发病率为1/10000,母婴死亡率高达85%。近来发病率有升高趋势,母婴死亡率则显着下降。妊娠期急性脂肪肝的病因尚未明确,可能与妊娠期激素代谢紊乱、营养不良等有关。其临床表现和肝功能试验酷似重型肝炎。多有畏食、恶心、呕吐、全身不适、右上腹疼痛、胎动减少、明显出血倾向和意识障碍其至昏迷。一般不伴发热。体检及辅助检查可发现黄疸、高血压、腹水、水肿及肾衰竭,肝脏体积可正常或缩小,B超显示有脂肪肝,肝活检显示急性弥漫性小泡型肝脂肪变性。该病一旦发生,处理的早晚与母儿预后密切相关,及早终止妊娠(一般主张剖宫产)、积极对症支持治疗是使孕产妇和围生儿死亡率下降的关键。

3.妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP) 是一种与妊娠有关的疾病,多发生于妊娠中、晚期,以皮肤瘙痒和黄疸为特征,故曾有“妊娠瘙痒症”和“妊娠特发性黄疸”之称。妊娠期肝内胆汁淤积症的病因尚不清楚,多数学者认为可能与妊娠后体内雌激素代谢失调有关。妊娠后,孕妇体内雌激素水平升高,造成某些孕妇肝细胞内酶的异常,导致胆盐代谢能力的改变,造成肝内胆汁淤积。当肝功能受到一定程度的影响时,就可出现黄疸。又由于胆盐存积于皮下,刺激感觉神经末梢,就产生了瘙痒症状。妊娠期肝内胆汁淤积症有家族性的特点,常常母女或姐妹都会发病。本病国内发生率为2%~4%。妊娠期肝内胆汁淤积症对孕妇无明显危害,也不会遗留慢性肝脏病损,瘙痒和黄疸通常于产后1~2周可自行消退。部分产妇可因肠道内胆汁酸减少,影响维生素K的吸收,引起某些凝血因子合成减少,发生产后出血。本病的主要危害在于对围产儿的不良影响。本病围生儿的死亡率为正常妊娠者的6~10倍。妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断主要依靠病史、临床表现和实验室检查,对可疑者应及时作肝功能和血清胆酸的测定。本病孕妇的血清转氨酶可轻度或中度升高,上升的幅度为正常值的2~3倍。血清胆酸增高是诊断本病的敏感指标,其升高的幅度常可为正常孕妇的10~100倍,而且血清胆酸的增高比瘙痒、黄疸的发生时间要早。

4.HELLP综合征 HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症,本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点,常危及母儿生命。其发病率为4%~43%,致死率可达24%,围生儿死亡率可达60%。国内报道发病病率2.7%多见于经产妇及25岁以上者。

HELLP综合征主要症状体征有:乏力、黄疸、恶心、呕吐及消化道症状,出血或有血压升高、蛋白尿,无显着特异性,临床常误诊为肝炎、胆囊炎、肾盂肾炎等非产科疾病而误治,造成不良后果。

5.先兆子痫 先兆子痫的症状包括:血压超过21.3/14.7kPa(160/110mmHg),尿蛋白+~++以上,水肿程度不等,出现头痛、眼花等自觉症状。几乎所有病例均有肝被膜下点状或片状出血,部分患者可发生肝硬化、黄疸出现,提示预后差。肝组织学改变为门脉周围肝窦内纤维蛋白栓塞致肝细胞坏死。

(二)女性盆腔疾病在消化科的表现

1.以腹痛为表现的妇科疾病

(1)盆腔炎:盆腔炎症时受感染的局部组织充血、水肿及炎性渗出积聚,粘连,盆腔组织内张力增高,炎症反应生成释放各种化学致痛物质以及细菌毒素,如乙酰胆碱、缓激肽、5-羟色胺、前列腺素和组胺等作用于盆腔脏器神经末梢,引起弥散的、定位不精确的内脏痛,如下腹痛、胀痛;当炎症波及盆腔甚至腹腔壁层腹膜时可引起定位精确的躯体痛,如下腹针刺样剧痛。

(2)卵巢肿瘤:可发生蒂扭转、破裂及感染等并发症而出现急性腹痛。

1)卵巢肿瘤蒂扭转:是最常见的妇科急腹症,常发生在瘤蒂较长,活动度大,中等大小,重心偏向一侧的囊肿。当患者体位改变或妊娠期、产褥期由于子宫位置的改变,均易发生蒂扭转。患者产生剧烈腹痛甚至休克,伴恶心、呕吐。妇科检查发现有压痛显着、张力较大的肿块,及肌肉紧张等,只要确诊,即行手术切除肿瘤。

2)囊肿破裂:可以有自然破裂,如扭转或囊壁被肿瘤穿破。也可以为外伤破裂如挤压、分娩、性交、妇科检查或穿刺引起。因囊肿内容物流入腹腔而引起腹痛,症状的轻重决定于囊肿内容物的性质及流入腹腔量的多少。凡疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查,否则会引起内出血、腹膜炎或瘤细胞种植等情况。

3)感染:只有在卵巢肿瘤扭转后继发感染,或邻近器官有感染而波及,或成熟性畸胎瘤的油脂性内容物易致感染外,一般的卵巢肿瘤不常并发感染。一旦出现感染,则可引起腹痛、发热、白细胞增多及肿物有压痛等。

(3)异位妊娠

1)停经:除输卵管间质部妊娠停经时间较长外,大都有6~8周停经。有20%~30%患者无明显停经史。

2)腹痛:是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。输卵管妊娠未发生流产或破裂前,由于胚胎在输卵管内逐渐增大,输卵管膨胀而常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时,患者突感一侧下腹部撕裂样痛,常伴有恶心呕吐。若血液局限于病变区,主要表现为下腹部疼痛,当血液积聚于直肠子宫陷凹处时,出现肛门堕感,随着血液由下腹部流向全腹,疼痛可由下腹部向全腹部扩散,血液刺激膈肌时,可引起肩部胛部放射性疼痛。

3)阴道流血:胚胎死亡后,常有不规则阴道流血,深褐色,量少,一般不超过月经量,少数患者阴道流血量较多。

4)晕厥与休克:由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛。轻者出现昏厥,重者出现休克。

5)腹部包块:当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者,因血液凝固与周围组织或器官(子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)发生粘连形成包块,包块较大或位置较高者,可于腹部扪得。

(4)子宫内膜异位:于子宫直肠窝、胃肠道、子宫骶韧带时,月经期可出现肠道症状,如大便困难、大便时疼痛、里急后重及肠道出血等,反复发作可出现肠粘连及肠腔变形。肠镜黏膜活检对诊断帮助不大,近年来认为阴道超生对盆腔小的种植灶敏感性高。

2.以腹水为表现的妇科疾病

(1)梅格综合征:典型的三联症为胸水、腹水、妇科超发现盆腔肿瘤,即可诊断。应与肝硬化腹水、充血性心力衰竭及恶性肿瘤相鉴别。

(2)盆腔恶性肿瘤腹腔转移:各种盆腔恶性肿瘤腹腔转移均可出现腹水,如卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌等。根据影像学、实验室及妇科检查可确诊。

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