冷球蛋白血症型肾损害

出处:按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《肾脏内科疾病诊断标准》第188页(1667字)

一、概述

冷球蛋白是指血浆温度降至4~20℃时发生沉淀或胶冻状,温度回升至37℃时又溶解的一类球蛋白,如冷免疫球蛋白、冷纤维蛋白原及C反应蛋白等。最初是Wintrobe等在多发性骨髓瘤患者血清中发现此蛋白,1947年Lerner等认为发现血清冷球蛋白增高者常伴有肾小球病变。正常血清仅含微量,当血清冷球蛋白浓度超过100mg/L时,称为冷球蛋白血症。

二、病因和发病机理

1.冷球蛋白血症可见于系统性红斑狼疮、急性链球菌感染后肾小球肾炎、全身性血管炎、白血病、某些感染性疾病(病毒感染、感染性心内膜炎、慢性肝炎)、干燥综合征、巨球蛋白血症及多发性骨髓瘤。原因不明的冷球蛋白血症称为原发性冷球蛋白血症。

2.原发性冷球蛋白血症Ⅱ型和Ⅲ型的肾病变发生率较高,尤其是Ⅱ型更常见。这些冷球蛋白多数为抗原抗体复合物,随血流到达肾脏,沉积于肾小球毛细血管壁,激活补体后引起一系列炎症反应。其发病机理与免疫复合物肾小球肾炎相似。在某些患者除上述机理之外,非免疫因素也参与发病,如肾小球毛细血管腔内有血栓堵塞,内含冷球蛋白,而无补体成分。有皮肤和肾内血管炎的冷球蛋白血症患者,毛细血管壁沉积IgM及IgG,很少见到补体,这些病变可能是直接由冷球蛋白所引起。

三、分类

Ⅰ型:单克隆型冷球蛋白血症。免疫球蛋白中以IgM为多见,依次为IgG、IgA及轻链蛋白。常见于多发性骨髓瘤及原发性巨球蛋白血症(50%)、其他淋巴细胞增生性疾病及少数自身免疫性疾病(25%),原发性者占25%。

Ⅱ型:单克隆—多克隆型冷球蛋白血症。血清中含有一种单克隆免疫球蛋白,具有抗多克隆免疫球蛋白的活性,此种单克隆免疫球蛋白多为IgM,其次为IgG及IgA,故构成IgM—IgG型、IgG—IgG型及IgA—IgG型免疫复合物。多见于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症及其他淋巴细胞增生性疾病(60%~70%)、自身免疫性疾病(30%),原发性者占10%。

Ⅲ型:多克隆型冷球蛋白血症。血清中含两种或以上的克隆Ig,构成IgM—IgG及IgM—IgG—IgA等复合物。多见于慢性感染及自身免疫性疾病(30%~50%)、淋巴细胞增生性疾病(10%~15%),原发性者占40%。

四、临床表现

1.肾外表现 紫癜、坏死性皮肤损害、雷诺氏现象、荨麻疹、神经炎、关节痛、发热、肝脾肿大、腹痛、血管炎等表现。血沉增快,类风湿因子阳性,血清补体降低,可有循环免疫复合物,冷球蛋白试验阳性。

2.肾损害表现 可表现为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征、肾病综合征、无症状蛋白尿和血尿、慢性肾炎综合征等。也可在脱水、寒冷时,呈急性肾衰竭表现,可能与此时肾小球毛细血管内蛋白浓度较高有关。

五、诊断

冷球蛋白血症的诊断首先应肯定血中冷球蛋白增高或阳性,临床上出现皮肤紫癜及荨麻疹,或有雷诺现象、关节痛、肝脾淋巴结肿大及周围性神经炎表现,如伴肾损害应怀疑本病。

实验室检查往往可见血清蛋白电泳上γ球蛋白增高,免疫球蛋白增高,类风湿因子阳性,C3降低及血沉增快。

确定冷球蛋白血症反应,进一步做出分型,结合临床及化验查明原发性疾病。

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