住院病历的书写

出处：按学科分类—医药、卫生 山东人民出版社《儿科手册》第28页（2332字）

一、病史内容：

(一)一般项目：姓名、性别、年龄(实足年龄)、出生日期、民族、住址、入院日期，供病史者。

(二)主诉：即就诊的主要症状及经过时间。

(三)病史：

1．现病史：以发病先后，按时间次序，由远而近，依次记录。内容包括病前健康情况，起病诱因及时间，症状发生过程和变化，饮食、大小便、睡眠及精神等情况。曾否治疗，用药剂量、时间和效果。与疾病有关阴性症状与体征也需询问。

2．过去史：婴幼儿重点问消化、呼吸及营养性疾病等，年长儿重点问结核、肝炎、风湿等。

3．个人史：母孕期间健康状况、胎次、产次、出生体重、足月或早产、顺产或难产及有无窒息。对新生儿，上述可放入现病史项内。要询问喂养情况，是否充足，辅食添加情况，断奶时间，年长儿应问平日饮食习惯。要询问小儿发育情况，包括动作(抬头、翻身、坐、立)、语言、智力和学习情况，是否接触过何种传染病病人，曾进行预防接种的项目和时间。

4．家族史：直系亲属健康情况，有无传染病、精神性和变态反应性疾病，尤应详细询问有否遗传性疾病。

二、体格检查：

(一)一般项目：包括体温、呼吸、脉搏、指纹、血压、体重，必要时可测身长、头围、胸围、腹围、坐高、指距。

(二)一般情况：发育、营养、面容、神智、精神、体位、有无脱水、浮肿、紫绀及先天畸形。

(三)皮肤：颜色(青紫、花纹、黄染)、有无皮疹、出血点、红斑、皮下结节、皮下气肿、皮肤弹性等，检查皮下脂肪厚度，细腻或干燥、粗糙、脱屑，浅表淋巴结大小、硬度，有无压痛，粘连等。

(四)头面部：形态、大小、头形、囟门、骨缝、头发，有无颅骨软化、血肿等，检查眼、耳、鼻、口腔、咽部等。

(五)颈部：颈静脉有无怒张，气管是否正中，有无甲状腺肿大。

(六)胸部：胸廓、心脏(新生儿及小婴儿两个心音一样强，小儿肺动脉第二音常强于主动脉第二音)及肺(小儿听诊，因胸壁薄传导强，故呼吸音较强，哭闹增加听诊的困难，可利用哭闹终末深呼吸时听诊)。

(七)腹部：小儿对疼的回答不准确，肌紧张常不明显，因此，检查时要观察其表情及反应。新生儿腹壁薄，正常时也可有肠型及肠鸣音亢进，应结合其他症状、体征判断。正常婴儿肝在肋下1～2厘米处可触及，柔软无压痛，5～6岁后肋缘下不应触到。脾脏在婴儿期半数可触及，两岁后脾脏在肋缘下不应触及。

(八)脊柱及四肢：有无发育异常及畸形。

(九)外生殖器及肛门：有无畸形、隐睾、鞘膜积液、疝气，新生儿应注意有无肛门闭锁。

(十)神经系统：检查深浅反射，脑膜刺激征和病理反射。正常新生儿可不出现提睾反射，6个月婴儿腹壁反射可阴性，屈髋伸腿征可以阳性，两岁以内划足底征可阳性。对疑为神经系统疾病者，应检查小儿的感觉、运动和颅神经。

三、实验室检查：必要时可选择对诊断和鉴别诊断所必须的项目进行检查，不可滥用和盲目依靠实验室检查，要掌握各项实验室检查的意义、适应症、禁忌症和小儿正常值。

四、入院诊断：记录时一般以疾病的主次、轻重，依次写出，最后医生签名。

五、注意事项：

(一)正确的诊断与治疗的关键在于对病儿病情的详细调查研究和正确分析。调查过程包括询问病史、体格检查，以及必要的辅助检查，最后将调查得来的资料联系起来，去粗取精，去伪存真，加以分析，才能得出正确结论。

(二)因小儿年龄小，常不能自述病史，故须以深厚的无产阶级感情，耐心听取家属叙述病史，防止简单、急躁，忌带主观性，要抓住重点，分析归纳，找出鉴别诊断的有关问题补充发问，以便围绕重点收集病史。

(三)急症病儿，可先重点查体，扼要询问，或边查边问，以便及时抢救。不可不顾病情急重而长时间发问，待病情稳定后，再补充询问及检查。

(四)取得思想合作是检查成功的重要条件。医务人员态度要和蔼，动作要迅速，检查时手和器械要温暖，检查顺序要机动灵活，口腔及咽部可最后检查，对不合作患儿，如一次检查不能得到全部结果，应耐心反复检查。

(五)检查时要注意勿使胸腹部暴露太大、时间太长，以免受凉。

(六)3岁以内小儿，可查指纹，3岁以上可切脉。因小儿腕部甚短，故以一指定三关。