风湿热

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《心血管内科疾病诊断标准》第253页（6896字）

一、概述

风湿热是A组溶血性链球菌所致上呼吸道感染后引起的一种反复发作的急性或慢性全身结缔组织的炎症性疾病，以心脏、关节、中枢神经系统受累最为显着。急性风湿热的重要性在于常遗留显着的心瓣膜病变，形成慢性风湿性心瓣膜病而致残。

二、流行病学

风湿热的发病率在不同国家和地区有明显的不同。20世纪初，美国的发病率达100/10万，而现在估计为2/10万，而在一些发展中国家，风湿热仍然是威胁儿童和青少年健康的一种常见疾病，有的国家和地区急性风湿热的发病率可以超过100/10万。在我国，近几十年来，风湿热的发病率有了明显的下降，发病率估计<100/10万。尽管从20世纪初开始，风湿热的发病率在西方发达国家有明显下降，但自1986年美国盐湖城出现RF暴发流行以来，加拿大、澳大利亚、法国及世界许多军营中均有新发流行的报道。抗生素的应用、人民经济水平的提高、居住环境的改变、家庭和学校拥挤度的减少等原因均为风湿热发病率降低的原因。

三、病因和病理

风湿热是由于A组链球菌感染导致的炎症性疾病。流行病学研究显示风湿热的流行往往伴随链球菌感染性咽炎的流行。抗生素治疗链球菌感染的同时也降低了风湿热的发病率和复发率。引起风湿热的链球菌感染仅限于咽部感染，皮肤链球菌感染一般不引起风湿热。原因可能为皮肤的脂质可能抑制抗链球菌溶血素“O”有关。链球菌感染导致风湿热主要通过免疫机理致病而并非细菌感染直接致病。因为，风湿热常常发生于链球菌感染后3周。5岁以下的儿童很少发病，原因在于此时他们的免疫系统尚未发育完全。从患者的血培养以及结缔组织中也不能发现链球菌。A组溶血性链球菌细胞抗原常与人类结缔组织存在交叉反应。人类感染A组溶血性链球菌后，对链球菌抗原产生相应抗体，抗原抗体结合沉积于结缔组织中，使之溶解和破坏，被溶解的组织又起到了抗原作用使人体产生了自身抗体。抗原和抗体结合形成免疫复合物，作用于相应组织，而引起炎症反应。人类感染A组溶血性链球菌后，是否会发生风湿热与人体的反应性有关，这种反应性与链球菌抗原产生多少抗体呈平行关系。最近的研究提示，风湿热有遗传基础。风湿热的急性期病理学特征是结缔组织和胶原组织发生渗出性及增生性的炎性反应。主要累及心脏、关节、脑、皮下组织等。Ascoff结节是风湿热的病理学特征，是病理学诊断风湿热的主要依据。Ascoff结节在一次风湿热后可存在数年。可存在于心脏的任何部位，主要位于室间隔、左心室、左心耳。最近的研究表明，只有30%～40%的患者心内膜活检能观察到Ascoff结节。

四、病理生理学

急性风湿热的病理生理学主要与心脏有关，尤其与心脏瓣膜返流、左室收缩功能有关。二尖瓣返流主要是二尖瓣环扩张，二尖瓣脱垂所导致。严重的二尖瓣返流可导致左室容量负荷加重，左室舒张末压升高，左房压力升高，肺动脉压升高。但是，急性风湿热导致的严重肺动脉压升高不像慢性风心病那样常见。主动脉瓣返流发生率仅次于二尖瓣返流，发生机理也类似于二尖瓣返流。

五、症状

约半数病例在发病前1～4周有上呼吸道感染史。通常呈急性病程，而以心脏炎或舞蹈病为初发病者则往往呈比较缓慢的发病过程。病初多有发热，热型不规则，有面色苍白、多汗、疲倦、腹痛等症状。随后常出现下述特征性症状和体征，并有反复发作的倾向。

1.关节炎 多发性关节炎为风湿热最常见的临床表现，但特异性较小。风湿性关节炎以游走性、非对称性为特点，主要累及膝、踝、肩、肘、腕等大关节，可同时累及多个关节。局部出现红、肿、热、疼痛和功能障碍。一般持续24小时～1周，也可持续3周。关节疼痛对水杨酸制剂反应良好，如用水杨酸制剂治疗后，关节炎症状无改善，应对风湿热的诊断有所怀疑。经适当治疗后关节炎可完全治愈而不留畸形。关节炎症状严重性与患者的年龄有关，7岁以下的儿童关节症状常较轻，较大儿童和成人关节症状常较重。关节炎症的程度与心脏病变的程度常无明显关系。

2.心脏炎 小儿风湿热以心脏炎起病者占40%～50%，年龄愈小，心脏受累的机会愈多。以心肌、心内膜、心包常被累及，亦可发生全心炎。轻者可无明显症状，仅心率增快和轻度的心电图变化，严重者可导致心力衰竭。风湿性心脏炎几乎均存在心脏杂音，如无心脏杂音，风湿性心脏炎的诊断值得怀疑。风湿性心脏炎常常累及二尖瓣和主动脉瓣，很少累及三尖瓣和肺动脉瓣。

(1)心肌炎：常常最早出现。患者常常心率增快，心尖部第一心音减弱，严重时出现奔马律，亦可出现过早搏动和心动过速等心律失常。心尖区可听到吹风样收缩期杂音，多因心脏扩大发生二尖瓣相对性闭锁不全所致，故常为可逆性。心电图变化最常见者为Ⅰ度房室传导阻滞，ST段下移和T波平坦或倒置。

(2)心内膜炎：凡心肌受累者几乎都同时存在心内膜炎，常累及左房、左室的心内膜和心瓣膜，其中以二尖瓣最常受累，主动脉瓣次之，三尖瓣和肺动脉瓣最为少见，25%的患者二尖瓣和主动脉瓣同时受累。在初次发作的急性期所听到的杂音并非心瓣膜炎症所致，可能为心肌炎导致的心脏扩大所导致的二尖瓣相对关闭不全所致。

(3)心包炎：心包常有浆液、纤维素性炎症形成心包积液，轻度心包粘连和增厚也可见到，但多不形成缩窄性心包炎。患者可有心前区疼痛、呼吸困难或端坐呼吸。早期可于心底部听到心包摩擦音，一般积液量不多，少见心音遥远、肝肿大、颈静脉怒张和奇脉等大量心包积液的表现。

(4)冠状动脉分支也可被累及，偶见血栓形成导致的心肌梗死。

3.舞蹈病 多见于女性患者，儿童多于成人。这是一种累及锥体外系的风湿性神经系统疾病。其特征为：以四肢和面部为主的不自主，无目的的快速运动，在兴奋或注意力集中时加剧，入睡后即消失。肌肉乏力和情绪不稳，病程呈自限性。轻症病例在数周内症状消失，平均3个月，偶尔舞蹈样动作可持续2年。舞蹈病的患者常发生精神、神经功能障碍，如强迫症和抑郁症。

4.皮肤损害

(1)皮下结节：呈圆形、质硬、可活动而无压痛，从粟米到豌豆大小，主要分布于肘、腕、膝、踝等关节伸侧的骨质隆起或肌腱附着处，见于10%～16%的风湿热患者，特别是伴发严重心脏炎的患儿。常在起病数周后才出现，经2～4周自然消失。

(2)环形红斑、结节性或多形性红斑：见于<10%的风湿热患者，以环形红斑最常见，多分布于躯干和四肢屈侧，呈环形或半环形，如钱币大小，色淡红或暗红，边缘可轻度隆起，环内肤色正常。红斑出现迅速，且常于数小时或1～2日内消失，不留痕迹，可反复出现。

六、检查

风湿热的诊断属于临床诊断，没有一种实验室检查结果和辅助检查结果有诊断的特异性。

1.血象检查 急性期可以有白细胞增高，可伴有轻度贫血，但是均无特异性。

2.血沉和C反应蛋白 血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)在临床上常是炎症的敏感性指标，但特异性不强。对于关节炎和心脏炎的患者一般常伴有ESR和CRP的升高，如服用水杨酸或类固醇激素类药物可以正常。舞蹈症的患者ESR和CRP常正常。

3.抗链球菌溶血素O(ASO)抗脱氧核糖核酸B(anti-DnaseB) 链球菌抗体滴度升高是A族溶血性链球菌感染的有力证据，阴性结果对于排除诊断也有一定的价值。成年人ASO超过240 TODD单位，儿童超过320 TODD单位则认为是ASO升高。临床上怀疑风湿病但ASO滴度正常或轻度升高时，可以检查anti-DnaseB，后者在成年人超过120 TODD单位，儿童超过240 TODD单位则认为是升高。风湿热的患者中大约有80%的ASO升高。

4.咽拭子培养 风湿热的患者中大约只有25%咽拭子培养阳性，阳性率低的原因可能是已用抗生素治疗或感染后的潜伏期期间宿主的免疫反应已消灭了病原体。

5.心电图 风湿热后常常会有Ⅰ度房室传导阻滞，这种现象任何链球菌感染均可有发生，故特异性不强。

6.超声心动图 超声心动图对于确定风湿性心脏炎患者的瓣膜返流有重要价值。

7.心内膜活检 风湿热的病理特征是阿孝夫小体(Ascoff结节)，但是临床诊断的风湿热患者中只有27%的患者心内膜活检能发现阿孝夫小体，原因不明。目前不主张常规心内膜活检来确定风湿性心脏炎的诊断。

七、诊断及诊断标准

急性风湿热的诊断，对于临床症状典型的病例比较容易，但对不典型及轻症的病例则有困难。原因是目前尚无特异的检查方法以确定风湿热的诊断。临床上只能将临床症状、实验室检查综合起来分析。1944年，Jone提出了风湿热的诊断标准。针对近年国外风湿热流行特点，美国心脏病学会于1992年对Jones标准又进行了修订。

1.目前主要采用Jones1992年修订标准。急性风湿热Jones标准(1992年修订)如下：

(1)主要表现：心脏炎，多关节炎，舞蹈病，环形红斑，皮下结节。

(2)次要表现：关节痛，发热，急性期反应物(ESR、CRP)增高，心电图P-R间期延长。

(3)有前驱的链球菌感染证据：即咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性，链球菌抗体效价升高。

如有前驱的链球菌感染证据，并有两项主要表现或一项主要表现加两项次要表现者，高度提示可能为急性风湿热。但对以下三种情况，又找不到其他病因者，可不必严格遵循上述诊断标准，即：

①以舞蹈病为惟一临床表现者。

②隐匿发病或缓慢发生的心脏炎。

③有风湿热史或现患风湿性心脏病，当再感染A组链球菌时，有风湿热复发高度危险者。

2. Jones标准强调了风湿热的初次侵袭的诊断，在国内1981年全国第八界儿科会议心血管病专业制定了不典型风湿病的诊断标准，其要点如下：

(1)链球菌感染征象：发病前1周有链球菌感染征象，如咽喉炎、扁桃腺炎、猩红热；ASO>400；A组乙型链球菌抗原皮肤实验阳性。

(2)全身症状：进行性面色苍白、乏力、多汗、心悸、游走性关节痛、发热2周以上。

(3)心脏表现：包括持续性窦性心动过速不能用其他原因解释；第一心音低钝、心尖部出现收缩期杂音、第三心音增强；心电图P-R间期延长，或QT间期延长以及ST-T改变。

(4)其他：血沉增快、C反应蛋白阳性；阿司匹林实验阳性，就是阿司匹林100mg/kg体重用3～5日，体温下降，症状好转，用药期间体温不再升高。

3.风湿热的诊断可以分为以下几个方面

(1)是否为风湿热：在风湿热的诊断指标中任何两个主要表现、或一个主要表现加两个次要表现并有近期链球菌感染依据者，均需排除与风湿类似的其他疾病后方能诊断为风湿热。

(2)是否伴有心脏炎：这对于估计预后和选择治疗方法具有重要意义。

(3)风湿活动性判断：凡具有发热、乏力、苍白、脉搏增快等风湿热的临床表现；血沉增快，CRP、黏蛋白增高以及进行性贫血等；心电图检查示P-R间期持续延长等均提示风湿活动。

总之，具体患者的诊断，必须详细询问病史，系统的体格检查，辅以必要的辅助检查。全面考虑病情，综合分析，作好鉴别诊断，不可过分强调某种诊断标准。

八、鉴别诊断

1.病毒性心肌炎 发病前常有呼吸道或消化道的感染发生，病变部位主要位于心肌，很少累及心内膜；发热时间较短，可有关节痛，但是无关节炎；无风湿结节、环形红斑等皮肤体征。

2.链球菌感染后综合征 为链球菌感染后或同时出现的发热、乏力、关节疼痛轻度红肿，但是无心脏受累的表现和皮肤受累表现，经抗生素治疗后症状能迅速恢复。

3.感染性心内膜炎 可有关节痛、发热、心脏杂音，易误诊断为急性风湿热。但除上诉症状外还有皮肤淤点、Osler小结等等。另外，应该有多次血培养阳性，心脏超声可见到瓣膜赘生物。

4.结核性关节炎 多为单关节受累，常发生于经常活动且负重的关节，如髋、脊椎关节。关节常常疼痛但不红肿。心脏不受累，但常有其他部位的结核病灶。X线观察可见有骨质破坏。抗风湿治疗无效。

5.类风湿性关节炎 受累关节以小关节为主，多为对称性，而不是风湿性关节炎那样以游走性大关节受累为表现。类风湿性关节炎晚期常常出现骨质破和关节畸形，风湿性关节炎一般不出现骨质破坏和关节畸形。

参考文献

1 Shet A，Kaplan E．Addressing the burdenof group A strep to coccaldis ease in India．Indian J Pediatr，2004，71：41～48

2 Hoekstra PJ，Bijzet J，Limburg PC，Elevated D8/17 expression on Blymphocytes，a marker of rheumatic fever，measured with flowcy to metryintic disorder patients．AmJPsychiatry，2001，158：605～610

3 Weisz JL，McMahon WM，Moore JC，et al．D8/17andCD19expression on lymphocytes of patients with acute rheumatic fever and To urette’sdisorder．ClinDiagnLabImmunol，2004，11：330～336

4 Macandete MT，Wilson Bussato GF，Lombroso PJ et al．The psychiatric symptom of rheumatic fever．Am J Psychiatry 157：2000～2036