肥厚型心肌病
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《心血管内科疾病诊断标准》第300页（5377字）
一、概述
以心室肌明显肥厚为特征，尤以左心室肥厚常见，典型者常呈现室间隔非对称性肥厚(亦可见向心性肥厚)。心室容量正常或减少，可有LVOT狭窄及左室收缩期压力阶差。肥厚心肌顺应性减低，心室充盈受限。根据LVOT有无狭窄及梗阻，肥厚型心肌病又分为梗阻性及非梗阻性两类。本病多有家族史，属常染色体显性遗传病。
二、病因
病因未明。目前认为遗传因素是主要病因，其依据是本病有明显的家族性发病倾向，常合并其他先天性心血管畸形，有些患者出生时即有本病，本病患者中可见到HLA抗原的遗传基因型。家族性病例以常染色体显性遗传形式传递，发病的型式可是无症状的心肌不对称性肥厚，也可有典型的梗阻症状。遗传缺陷引起发病的机理有以下设想：①儿茶酚胺与交感神经系统异常，其证据为本病易伴发神经嵴组织疾病、甲状腺功能亢进或胰岛素分泌过多、高血压，用β受体阻滞剂有效；②胎儿期室间隔不呈比例的增厚与心肌纤维排列不齐，在出生后未正常退缩；③房室传导过速导致室间隔与左室游离壁不同步激动和收缩；④原发性胶原异常引起异常的心脏纤维支架，使心肌纤维排列紊乱；⑤心肌蛋白合成异常；⑥小冠状动脉异常，引起缺血，纤维化和代偿性心肌增厚；⑦室间隔在横面向左凸而在心尖心底轴向左凸(正常时均向左凹)，收缩时不等长，引起心肌纤维排列紊乱和局部肥厚。至于无家族或遗传证据的散发型病例，其发病机理尚不清楚。
三、病理
病变以心肌肥厚为主，心脏重量增加。心肌肥厚可见于室间隔和游离壁，以前者为甚，常呈不对称(非同心)性肥厚，即心室壁各处肥厚程度不等部位以左心室为常见，右心室少见。室间隔高度肥厚向左心室腔内突出，收缩时引起左心室流出道梗阻者，称为“肥厚型梗阻性心肌病”，旧称“特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄”；室间隔肥厚程度较轻，收缩期未引起左室流出道明显梗阻者，称为“肥厚型非梗阻性心肌病”。前乳头肌也可肥厚，常移位而影响正常的瓣膜功能。心肌高度肥厚时，左心室腔减小。不成比例的心肌肥厚常使室间隔的厚度与左心室后壁厚度之比≥1.3，少数可达3。有一种变异型肥厚型心肌病，以心尖区的心肌肥厚较着。此型的心包下冠状动脉正常，但心室壁内冠状动脉数增多而管腔狭窄。显微镜下见心肌细胞排列紊乱，细胞核畸形，细胞分支多，线粒体增多，心肌细胞极度肥大，细胞内糖原含量增多，此外，尚有间质纤维增生。电镜下见肌原纤维排列也紊乱。2/3患者二尖瓣叶增大增长，与二尖瓣前叶相对处的左室内膜壁上有一纤维斑块是二尖瓣与室间隔碰击所致。各年龄均可发生本病，但心肌肥厚在40岁以下者比40岁以上者严重，此种肥厚与年龄的关系原因未明。随病程发展，心肌纤维化增多，心室壁肥厚减少，心腔狭小程度也减轻，呈晚期表现。
四、病理生理
1.左室流出道梗阻 在收缩期，肥厚的心肌使心室流出道狭窄。在非梗阻型，此种影响尚不明显，在梗阻型则比较突出。心室收缩时，肥厚的室间隔肌凸入心室腔，在左心室，使处于流出道的二尖瓣前叶与室间隔靠近而向前移位，引起左心室流出道狭窄与二尖瓣关闭不全，此作用在收缩中、后期较明显。左心室喷血早期，流出道梗阻轻，喷出约30%心搏量，其余70%在梗阻明显时喷出，因此，颈动脉波示迅速上升的升支，下降后再度向上成一切迹，然后缓慢下降。流出道梗阻在收缩期造成左心室腔与流出道之间压力差，流出道与主动脉间无压力差。有些患者在静息时流出道梗阻不明显，运动后变为明显。
2.舒张功能异常 肥厚的心肌顺应性减低，扩张能力差，使心室舒张期充盈发生障碍，舒张末期压可以升高。舒张期心腔僵硬度增高，左室扩张度减低，由此心搏量减少，充盈增高且压迫心室壁内冠状动脉。快速充盈期延长，充盈速率与充盈量均减小。
3.心肌缺血 由于心肌需氧超过冠状动脉血供，室壁内冠状动脉狭窄，舒张期过长，心室壁内张力增高等引起。
五、检查
1.心电图表现 ①ST-T改变见于80%以上患者，大多数冠状动脉正常，少数以心尖区局限性心肌肥厚的患者由于冠状动脉异常而有巨大倒置的T波；②左心室肥大征象见于60%患者，其存在与心肌肥大的程度与部位有关；③异常Q波的存在。V6、V5、aVL、Ⅰ导联上有深而不宽的Q波，反映不对称性室间隔肥厚，不需误认为心肌梗死。有时在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2导联上也可有Q波，其发生可能与左室肥厚后心内膜下与室壁内心肌中冲动不规则和延迟传导所致；④左心房波形异常，可能见于1/4患者；⑤部分患者合并预激综合征。I、aVL、V4、V5、V6导联均有异常Q波是由于肥厚的室间隔引起较大的向右的心室起始除极向量所致，V1、V2为RS波型，R波较高，为上述各导联Q波的相应变化。
2.超声心动图表现 ①不对称性室间隔肥厚，室间隔厚度与左室后壁厚度之比大于1.3∶1，此征过去比较重视，但现在发现也可见于其他疾病，如高血压、主动脉瓣狭窄等。用二维法测左室增厚的程度更为有用；②二尖瓣前叶在收缩期前移；③左心室腔缩小，流出道狭窄；④左心室舒张功能障碍，包括顺应性减低，快速充盈时间延长，等容舒张时间延长。运用多普勒法可以了解杂音的起源和计算梗阻前后的压力差。
3. X线检查 普通胸片可能见左心室增大，也可能在正常范围。X线或核素心血管造影可显示室间隔增厚，左心室腔缩小。核素心肌扫描则可显示心肌肥厚的部位和程度。
4.心导管检查 示心室舒张末期压增高。有左室流出道梗阻者在心室腔与流出道间有收缩期压力差。
六、临床表现
起病多缓慢。约1/3有家族史。症状大多开始于30岁以前。男女同样罹患。
1.主要症状
(1)呼吸困难：多在劳累后出现，是由于左心室顺应性减低，舒张末期压升高，继而肺静脉压升高，肺淤血之故。与室间隔肥厚伴存的二尖瓣关闭不全可加重肺淤血。
(2)心前区痛：多在劳累后出现，似心绞痛，但可不典型，是由于肥厚的心肌需氧增加而冠状动脉供血相对不足所致。
(3)乏力、头晕与昏厥：多在活动时发生，是由于心率加快，使原已舒张期充盈欠佳的左心室舒张期进一步缩短，加重充盈不足，心排血量减低。活动或情绪激动时由于交感神经作用使肥厚的心肌收缩加强，加重流出道梗阻，心排血量骤减而引起症状。
(4)心悸：由于心功能减退或心律失常所致。
(5)心力衰竭：多见于晚期患者，由于心肌顺应性减低，心室舒张末期压显着增高，继而心房压升高，且常合并心房颤动。晚期患者心肌纤维化广泛，心室收缩功能也减弱，易发生心力衰竭与猝死。
2.常见的体征
(1)心浊音界向左扩大。心尖搏动向左下移位，有抬举性冲动。或有心尖双搏动，此是心房向顺应性降低的心室排血时产生的搏动在心尖搏动之前被触及。
(2)胸骨左缘下段心尖内侧可听到收缩中期或晚期喷射性杂音，向心尖而不向心底传播，可伴有收缩期震颤，见于有心室流出道梗阻的患者。凡增加心肌收缩力或减轻心脏负荷的措施，如给洋地黄类、异丙肾上腺素(2μg/min)、亚硝酸异戊酯、硝酸甘油、做Valsalva动作、体力劳动后或过早搏动后均可使杂音增强；凡减弱心肌收缩力或增加心脏负荷的措施如给血管收缩药，β受体阻滞剂，下蹲，紧握掌时均可使杂音减弱。约半数患者同时可听到二尖瓣关闭不全的杂音。
(3)第二音可呈反常分裂，是由于左心室喷血受阻，主动脉瓣延迟关闭所致。第三音常见于伴有二尖瓣关闭不全的患者。
七、诊断
肥厚型心肌病临床表现十分多样，确诊主要靠实验室检查。
八、诊断标准
1.临床表现为劳力性呼吸困难、心绞痛样胸痛、晕厥和猝死。
2. 50%患者有家族史。
3.心肌舒张功能减退。
4.辅助检查
(1)超声心动图(M型、二维、彩色多普勒)：观察心脏结构与功能，流出道压差。目前仍是肥厚型心肌病诊断最常用、最可靠、最经济的方法。
(2)心脏核磁：可观察局部心肌肥厚，注射钆造影剂可观察瘢痕，纤维化，定量观察肥厚程度，对一些超声不能明确诊断的患者特别有用，是目前最敏感、可靠的无创诊断方法。但若患者太胖，或有“幽门恐惧症”则心脏核磁检查效果不好。
(3)心电图改变：不特异。电压与心脏肥厚程度无关联性。但心电图改变出现远比超声表现早，是青年人肥厚型心肌病的早期诊断线索。
(4)基因诊断：能够早期诊断，其准确性为99.9%，敏感性为50%～70%，是肥厚型心肌病诊断的金标准。但携带基因突变患者，并不一定出现心肌病的临床表现。仍有30%～50%心肌病目前尚不能找到相应的基因突变。
九、鉴别诊断
本病需与因左心室收缩或舒张期负荷过重引起的左心室肥厚疾病及其导致心绞痛及晕厥的疾病进行鉴别，还应注意非对称性室间隔肥厚是诊断肥厚型心肌病的重要条件之一，但其并不具有特异性，在主动脉瓣狭窄、高血压性心脏病、心肌梗死，以及引起右心负荷增加的先天性心脏病也也出现。
1.轻型患者常需与运动员心脏进行鉴别 所谓“运动员心脏”是指心脏增大，有认为此种增大是运动员经训练的生理适应的结果，或认为是病理性征象，也有认为是介于生理和病理之间，有称之为运动员心脏综合征。运动员心室肥厚也可能很严重(左心室壁可达16毫米厚度)，加之运动员心脏可表现有窦性心动过缓、房室传导阻滞、ST-T改变，并可出现S3及S4，故有时难以鉴别。
2.梗阻性肥厚型心肌病与主动脉瓣狭窄的鉴别 两者主动脉瓣区都有杂音，心电图都有左心室肥厚或伴劳损性改变，X线胸片也有相似处，两者病因及治疗方法不同，应予鉴别。主动脉狭窄：①病变部位在主动脉瓣，左心室对称性肥厚为主；②无家族史；③杂音在胸骨右缘第二肋间及左缘第二、第三肋间最响，向颈部及心尖部放射，杂音开始较早，持续时间较长；④立位，坐位前倾呼气末时，杂音变轻。
3.高血压性心脏病 有长期或较长期高血压史，除心脏之外可有其他脏器受损的表现。其心脏为对称性肥厚，但有时本病也可呈非对称性肥厚。
4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛是肥厚型心肌病的主要临床症状之一，又因心电图有异常Q波、ST-T改变易误诊为冠心病心绞痛或心肌梗死。年轻患者有心绞痛，如伴有杂音，短时间内心电图无动态变化，含硝酸甘油后症状不减轻或加重，应考虑为肥厚型心肌病，做有关检查不难确诊。肥厚型心肌病出现上述异常心电图改变，但无发热等全身表现，无心肌酶谱改变，短时间心电图也无动态变化，其Q波窄而深呈柳叶样，异常Q波的分布较离散，均与心肌梗死不同，出现Q波的导联T波多直立(Q波与T波方向的不一致)。
5.室间隔缺损 杂音为全收缩期，可向心尖及胸骨右缘传导，心电图正常，左心室和(或)右心室肥大，无病理性Q波，脉搏无变化，增加血管阻力时杂音增强，降低周围血管阻力时杂音减弱，多普勒超声心动图可见到分流。