慢性硬脑膜下血肿
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《神经外科疾病诊断标准》第54页（2943字）
一、概述
慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hematomas)头部创伤3周以后出现血肿症状者，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜。常见于老年人及小儿，以老年男性多见。发病率较高，约占各种颅内血肿的10%，在硬脑膜下血肿中占25%，双侧血肿发生率为10%左右。
二、病因与病理
慢性硬脑膜下血肿的出血来源，许多作者认为，绝大多数都有轻微的头部外伤史，老年人由于脑萎缩，脑组织在颅腔内的移动度较大，容易撕破汇入上矢状窦的桥静脉，导致慢性硬脑膜下血肿，血肿大部分位于额颞顶部的表面，位于硬脑膜与蛛网膜之间，血肿的包膜多在发病后5～7日开始出现，到2～3周基本形成，为黄褐色或灰色的结缔组织包膜。
小儿慢性硬脑膜下血肿较为常见，多因产伤引起，其次为摔伤，小儿出生时头部变形，导致大脑表面汇入矢状窦的桥静脉破裂；小儿平衡功能发育不完善，头部摔伤常见。小儿以双侧慢性硬脑膜下血肿居多，6个月以内的小儿发生率高，之后逐渐减少。除创伤以外，出血性疾病、营养不良、颅内炎症、脑积水分流术后等亦是产生小儿硬脑膜下血肿的原因。
三、检查
1.颅骨平片 本病颅骨骨折较少，只占28%。即或出现骨折也常无定位意义。单侧慢性膜下血肿可使钙化的松果移位，有较大的意义。
2.脑超声图 超声检查对本病的检出率为44%～71%。一般在脑超声图的检查中，中线波的移位在3～15mm，但不出中线波和假阴性的26%～32%，脑超声图只能作为参考，需结合临床体征和其他造影结果综合考虑。
3.脑电图 慢性硬膜下血肿的脑电图变化常为非特异性，需与临床结合来估价，与脑损害的情况，血肿的厚度有一定关系，2cm以上者定位变化多，1cm以下者广泛异常多。本病最多见的表现为局部一侧单、复形慢波或θ波，病侧波幅低平。
4.放射性核素脑扫描 脑扫描或闪烁照相一般应用99mTc、203Hg、197Hg、74Hg等放射性核素扫描，以检出积取于血肿包膜的阴影。硬膜下血肿的阳性扫描必须有很好发展的包膜。脑扫描的表现只见于正位，也是新月形式双凸形放射性核素吸收增加区，位于顶区颅脑之间。
5.脑血管造影 在一般条件下，脑血管造影是本病赖以确诊的主要方法。位于硬膜下腔的无血管区的形态，与血肿的时间和患者的年龄关系较大。
6.电子计算机断层扫描(CT) CT对本病的诊断同样具有特殊价值。慢性硬膜下血肿对X线的吸收值明显下降，一般统计的高密血肿100%为急性，同密度70%为亚急性，低密度70%为慢性型。慢性硬膜下血肿在3周以上者，多半表现是低密度的双凸或平凸型(“D”)型。
在慢性硬膜下血肿的外层再出血，形成新的带状密度增高外层，两者并不交通，称为洋葱皮样血肿。新的出血也可以表现为整片高密度，称为假的急性血肿。
本病于1～3周时能检出包膜，对比剂增强法(CECT)更为清晰。对于检出同密度血肿有帮助。
对于同密度血肿，尚可利用细胞碎屑等不同密度梯度而沉淀的“成层”现象来查出本病。固定头位于平卧位1h即可出现分界面。
单侧同密度血肿应注意侧脑室的受压、变形、移位，第三脑室移位，同侧脑沟消失以及蛛网膜下腔内移或消失等间接征象。双侧同密度血肿因压迫双侧脑室而无中线结构移位，但侧室体变窄，额角张开减少，双额角变锐。双侧同密度血肿在一般CT扫描易于遗漏，但CECT有助于检出。
四、临床表现
1.慢性颅内压增高的症状 如头痛、恶心呕吐、复视等，查体眼底视乳头水肿。
2.智力障碍及精神症状 记忆力减退，理解力差，反应迟钝，失眠多梦，易疲劳，烦躁不安，精神失常等。
3.神经系统局灶性体征 偏瘫、失语、同向偏盲，偏侧肢体麻木，局灶性癫痫等。
4.幼儿症状 常有嗜睡、头颅增大、囟门突出、抽搐、视网膜出血等。
5.病情发展表现 到晚期出现嗜睡或昏迷，四肢瘫痪，去大脑强直发作，癫痫大发作，查体一侧或双侧Babinski1iE阳性。
五、诊断
多数患者有头部轻微受伤史，部分患者因创伤轻微，至数月后出现颅压高症状时创伤已难回忆。在伤后较长时间内无症状或仅有轻微头痛、头晕等症状，3周以后出现头痛、呕吐、复视、偏瘫、精神失常等应考虑慢性硬脑膜下血肿。确诊可行CT、MRI检查。
六、鉴别诊断
慢性硬脑膜下血肿在确诊之前，特别是创伤史不明确者，易出现误诊，及时的影像学检查是减少误诊的关键，临床上应与以下疾病进行鉴别：
1.颅内肿瘤 无创伤史，颅内压增高的症状多数较缓慢。根据肿瘤发生的部位及性质，相对较早出现神经系统局灶刺激或破坏的症状，如癫痫、肢体麻木无力、语言功能障碍、视力减退、脑神经症状、尿崩及内分泌功能障碍等，并进行性加重。头颅CT、脑血管造影及MRI检查均可对两者作出鉴别。
2.脑血栓形成 亦多见于老年人，但无外伤史，意识障碍表现较轻而局灶性症状表现较重，多为急性静止时发病，缓慢进展，颅脑CT显示脑血管分支供应区低密度阴影。
3.神经官能症 头痛头晕，记忆力减退，失眠多梦，注意力不集中，反应迟钝等。查体无神经系统局灶体征，颅脑CT检查无阳性改变。
4.慢性硬膜下积液 又称为硬膜下水瘤，与慢性硬脑膜下血肿极为相似，积液为淡黄色或无色透明，蛋白含量高于正常脑脊液，低于血肿液体。硬膜下积液可演变成慢性硬脑膜下血肿，常需颅脑CT或MRI检查才能明确诊断。
5.其他 应与正常颅压脑积水、脑脓肿、精神分裂症、高血压脑出血等进行鉴别。