促胃液素瘤
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《消化内科疾病诊断标准》第122页（4035字）
促胃液素瘤是一种具有分泌促胃液素功能的肿瘤，其临床表现为胃液、胃酸分泌过多，高促胃液素血症，多发、非典型部位难治性消化性溃疡和(或)腹泻等综合征。
(一)流行病学
消化性溃疡中，由本病引起者少于1%。可发生于任何年龄(7～90岁)，但以35～65岁多见。男性稍多于女性。
(二)病因及发病机制
促胃液素瘤的病因仍不明确。此病可由分泌促胃液素的肿瘤(促胃液素瘤)或胃窦G细胞增生所致由前者引起的则称之为Zollinger-Ellison综合征Ⅱ型，而由后者引起的则称为Ⅰ型。约20%的促胃液素瘤患者可表现为多发性内分泌肿瘤Ⅰ型的综合征。
(三)病理生理
促胃液素瘤大多发生在胰腺，80%～90%的促胃液素瘤发生在胆囊颈胰腺体部和十二指肠降部所形成的三角区内。
(四)临床表现
促胃液素瘤虽多数为恶性，但因瘤体小，发展缓慢，所以肿瘤本身很少引起明显的症状，到疾病的晚期，方出现恶性肿瘤浸润的症状。其临床表现主要与大量胃酸分泌有关。
1.腹痛 是由于消化性溃疡所致。90%～95%患者在病程中可发生消化性溃疡，可有消化性溃疡的家族史。40%～50%患者可产生消化性溃疡的并发症，如出血、穿孔、幽门梗阻和胃-空肠-结肠瘘等。患者在胃大部切除术后，溃疡极易迅速复发，常发生于吻合口或吻合口远端的复发性溃疡。与普通消化性溃疡比较，本病溃疡的特征是顽固、多发、非典型部位，并发症的发生率高，胃大部切除术后溃疡迅速复发。
2.腹泻 1/4～1/3的患者伴有腹泻。
3.MEN-Ⅰ 10%～40%患者中可并发其他内分泌肿瘤。累及内分泌腺的分布依次为甲状旁腺、胰腺、垂体、肾上腺、甲状腺等部位。出现相应的与内分泌腺功能亢进有关的临床表现，依次为甲状旁腺功能亢进、消化性溃疡、低血糖、嫌色细胞瘤、肢端肥大症、腹泻、脂肪泻、库欣综合征和甲状腺功能亢进。
(五)检查
1.胃液分析 有一定价值。本病患者的胃内的壁细胞几乎全部处于最大刺激状态，故对五肽促胃液素的刺激不再发生强力反应，最大酸排量(MAO)无明显增加，使BAO/MAO>60%。
2.血清促胃液素测定(放射免疫法) 是特殊的诊断手段，在正常人和消化性溃疡病患者中空腹血清促胃液素为50～150pg/ml，本病常>500pg/ml，甚者高达1000pg/ml。当空腹血清促胃液素>1000pg/ml，伴有相应的临床症状者，可确立本病诊断。恶性贫血患者的空腹血清促胃液素显着增高，平均值为1000pg/ml，甚至高达10000pg/ml。其他如胃窦G细胞增生、肾衰竭、甲状旁腺功能亢进、萎缩性胃炎、残留胃窦及β2受体阻断剂酸泵抑制剂的治疗，均可使血清促胃液素增高，应注意鉴别。通过胃液分析和血清促胃液素的测定，约95%以上的患者可确立诊断。
3.激发试验 适用于怀疑本病而空腹血清促胃液素轻度升高者。其方法有三种：
(1)胰泌素试验：为激发试验中最有价值者，既省时又少不良反应。常用促胰液素2μg/kg静脉注射后，每隔5分钟分别测定血清促胃液素的浓度，患者注射后5～10分钟血清促胃液素值可升达500pg/ml。胰泌素能抑制胃酸分泌，故在胃窦G细胞增生和十二指肠溃疡病患者胰泌素试验时促胃液素和胃酸均可降低或无变化或仅轻度升高。
(2)钙输注试验：用钙离子可刺激肿瘤释放促胃液素。常用葡萄糖酸钙12～15mg/kg，静脉滴注，持续3小时，每隔30分钟分别测定血清促胃液素的浓度。患者常于滴注后3小时血清促胃液素值达高峰，大量增加常>400pg/ml。有高钙血症者忌作此试验。十二指肠溃疡患者可少量升高，胃窦g细胞增生者其结果无一定规律性。
(3)标准试餐试验：常以面包一片，牛奶200ml，煮鸡蛋1只，干酪50g(含脂肪20g，蛋白质30g，碳水化物25g)为标准试餐作刺激剂。进餐后每隔15分钟分别测定血清促胃液素的浓度。患者于试餐后血清促胃液素无增加或极少增加，增加值<空腹血促胃液素的50%，而胃窦G细胞增生者血清促胃液素可增加2倍以上。十二指肠溃疡病患者呈中度增加。
4.定位诊断
(1)B型超声波、CT、MRI、111In-pentetreotide扫描：属无创伤性检查，应首先采用，有助于促胃液素瘤的定位和瘤体大小的诊断。
(2)内镜和超声内镜检查：可发现上消化道溃疡和黏膜皱襞的变化，也可发现存在于胃、十二指肠和胰腺内的促胃液素瘤。
(3)选择性血管造影术：是在上述检查阴性时有效的辅助检查手段。常经腹腔动脉插管行肠系膜上动脉和胰血管造影术，约50%病例可有阳性表现。
(4)经皮经肝门静脉插管抽血：样本(PTPVS)可分别收集胰、十二指肠、空肠静脉血来测定促胃液素浓度，有助于定位诊断。
(5)手术探查：应仔细探查胰腺、十二指肠、脾门、肝脏及其附近淋巴结有无肿瘤存在。有条件的可术中进行超声探查及经门静脉插管分别收集胰及十二指肠静脉血液，测定其血清促胃液素的浓度，对定位有一定价值。未发现肿瘤者，可取胰腺活组织作冷冻切片病理学检查，以鉴定有无胰岛细胞增生及微小腺瘤病。
(六)诊断
1.临床诊断 有下列表现者应怀疑本病。
(1)顽固、多发、非典型部位的消化性溃疡，尤其是胃大部切除术后迅速复发的消化性溃疡。
(2)消化性溃疡伴有腹泻。
(3)有异常粗大胃黏膜皱襞、变粗的十二指肠和空肠皱襞。
(4)消化性溃疡伴其他内分泌肿瘤的临床表现。
2.定性诊断
(1)胃液分析：有一定价值。
(2)血清促胃液素测定(放射免疫法)：是特殊的诊断手段，在正常人和消化性溃疡病患者中空腹血清促胃液素为50～150pg/ml，本病常>500pg/ml，甚者高达1000pg/ml。当空腹血清促胃液素>1000pg/ml，伴有相应的临床症状者，可确立本病诊断。通过胃液分析和血清促胃液素的测定，约95%以上的患者可确立诊断。
(3)激发试验：适用于怀疑本病而空腹血清促胃液素轻度升高者。其方法有三种：①促胰液素(secretin)试验：为激发试验中最有价值者，既省时又少不良反应；②钙输注试验；③标准试餐试验。
3.定位诊断 一旦诊断为促胃液素瘤就需定位。除十二指肠壁促胃液素瘤外钡餐X线检查、内镜检查对定位帮助不大。由于肿瘤小，CT、B超扫描属无创伤性检查，应首先采用，有助于促胃液素瘤的定位和瘤体大小的诊断。但不能发现早期肿瘤。胰腺的促胃液素瘤血供不丰富，选择性血管造影结果也不满意。经皮肝门静脉插管从引流胰腺的脾静脉各段抽血测血清促胃液素含量对胰腺促胃液素瘤有定位和定性的诊断价值。
(七)鉴别诊断
1.十二指肠溃疡 与促胃液素瘤的血清促胃液素含量有时重叠。若血清促胃液素在临界水平(200～750pg/ml)可作激发试验(进食蛋白餐或静脉注射葡萄糖钙或促胰液素后再测血清促胃液素)。
2.高促胃液素血症不伴高胃酸分泌 ①萎缩性胃炎(因缺乏胃酸，胃窦部G细胞释放促胃液素不受抑制)；②胃迷走神经切断术后(胃酸分泌降低，刺激胃窦分泌促胃液素)。此二者可以通过胃酸分析与促胃液素瘤区别。
3.高促胃液素血症伴高胃酸分泌 ①肾衰竭(促胃液素主要通过肾脏排泄，肾功能不良时促胃液素在体内蓄积)；②甲状旁腺功能亢进(高血钙刺激促胃液素分泌)；③胃窦G细胞增生；④胃术后胃窦残留(胃大部切除+胃空肠吻合时胃窦旷置或胃窦黏膜残留)，胃窦与对促胃液素有抑制作用的胃酸隔离，但能接触碱性的十二指肠液，引起大量促胃液素分泌；⑤溃疡病伴幽门梗阻(胃窦部有胃内容物潴留，胃扩张刺激促胃液素分泌)。此5种情况可用激发试验与促胃液素瘤区别。