肾结核

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《泌尿外科疾病诊断标准》第162页（11952字）

一、概述

泌尿系结核是继发于全身其他部位的结核病灶，其中最主要的是肾结核。在泌尿系结核中肾结核是最为常见、最先发生，以后由肾脏蔓延至整个泌尿系统。因此肾结核实际上具有代表着泌尿系结核的意义。

二、流行病学

肾结核多在成年人发生，我国综合统计75%的病例发生在20～40岁，但幼年和老年亦可发生。男性的发病数略高于女性。

三、病因

肾结核的病原菌主要是来自肺结核，也可来自骨关节结核、肠结核等其他器官结核。结核杆菌传播至肾脏的途径有：

1.血行播散 是最主要的感染途径。结核杆菌从肺部结核病灶中侵入血流而播散到肾脏。

2.尿路感染 实际上是结核杆菌在泌尿系统内的蔓延扩散。为一侧尿路发生结核病变后，结核杆菌由下尿路回流上升传至另一侧肾脏。

3.淋巴感染 为全身的结核病灶或淋巴结核病灶的结核杆菌通过淋巴道播散到肾脏。

4.直接蔓延 是在肾脏附近的器官如脊柱、肠的结核病灶直接扩散蔓延累及肾脏。

四、病理生理

大量的实验研究、尸检和临床观察证实，血行播散是肾结核的主要感染方式。结核杆菌随血流侵入肾脏。当肾脏有一定的敏感性(如局部血循环障碍、外伤等因素)或细菌数量增多形成栓子，则首先在肾外层皮质部分的肾小球毛细血管丛中形成结核病灶。90%发生在皮质，10%左右发生在髓质。这种外层的结核是多发性的，几乎两侧同时累及。但在此时往往因为人体的全身免疫和局部抵抗力的增强，细菌数量和细菌毒力下降等因素，绝大多数病例的全部病灶均可愈合而不引起任何病象，也不被发觉。但在这时期，可在尿液中查见结核杆菌，这种时期称为“病理性肾结核或临床前期肾结核”。在肾外层的病灶存在期间，由于当时机体抵抗力下降、细菌毒力增加或局部因素等情况，有个别病灶不愈合而进一步发展，达到所谓“临床期肾结核”。肺结核患者中1%～2%有这种临床期肾结核。在肾外层结核病灶中仅3%～7%发展到临床期肾结核的阶段。

一般从无症状的临床前期肾结核发展到临床期肾结核需要经历较长的时间，在这一段时间中肺部或其他器官结核的原发病灶可能已经痊愈，因此在相当部分的肾结核患者不能发现其原发病变。如果临床前期肾结核的病灶不愈合则发生局部扩散或沿着肾小管向下蔓延到肾内层在髓质部分，肾乳头发生溃疡，当病灶逐渐扩大破溃，即侵入肾盏或肾盂。这种侵入肾内层引起临床肾结核的病例，85%以上是单侧性病变，双侧性肾结核约15%。临床上的双侧肾结核，既可直接从早期的双侧性病理肾结核发展而来，也可由一侧肾结核另一侧假象愈合而以后再发展而成，也可由一侧性临床肾结核经尿路感染蔓延到对侧而成。

肾结核的病理变化与机体内其他器官的结核病变相同，可分为：①结节型；②溃疡空洞型；③纤维钙化型。早期的临床前期肾结核病变为结核杆菌在肾小球发生粟粒样灰白色结核结节，结节中央常发生干酪样坏死，周围为结核性肉芽组织，由成团的上皮样细胞夹杂着少数多核巨细胞(朗格汉斯巨细胞)和淋巴细胞、纤维细胞等。如病变未能愈合而扩张蔓延，则发展成为临床期肾结核。

临床期肾结核的病理变化为肾小球内的粟粒样结核结节逐渐扩展到肾乳头处溃破，以后累及肾盏黏膜，形成不规则溃疡，病变通过肾盏、肾盂直接向远处蔓延或者结核杆菌由肾脏的淋巴管道扩散至全部肾脏。当肾乳头部结核结节中央的干酪样坏死物质发生液化以后排入肾盂形成结核性空洞，这种空洞可局限在肾脏的一部分亦可波及整个肾脏而成为“结核性脓肾”。这种类型的病理变化在临床上最为多见。在一部分患者中，若机体的抵抗力增强，可使干酪样物质浓缩而不发生液化并引起广泛的纤维组织增生和钙化，临床上称为“自截肾”或“灰泥肾”。在临床上虽然病变发展到钙化自截阶段，但实际的病理上往往是干酪空洞、纤维萎缩、硬结钙化混合存在，在干酪样物质中还可有结核杆菌存在。

肾结核病变直接向下蔓延或者病灶中结核杆菌经尿液播散可累及输尿管黏膜、黏膜下层甚至肌层引起结核结节、干酪样坏死及溃疡。继之发生纤维组织增生，导致输尿管腔部分闭锁，粗细不均，内腔粗糙不平。病变广泛者可波及全程输尿管，成为一条僵直索条，使输尿管缩短，导致膀胱内输尿管口向上内缩而呈凹陷的洞穴。

临床期肾结核阶段结核侵及输尿管而管腔通畅尚未闭塞时期，结核病变的直接蔓延或结核杆菌在膀胱内接触播散，均可导致膀胱结核的发生。最初引起的是黏膜充血水肿，以后形成结核结节或溃疡，这种膀胱的早期的病变常局限于肾脏病变的同侧输尿管口周围，以后扩散到整个膀胱。如病变发展，可侵入肌层，造成膀胱组织纤维化，使膀胱壁收缩失去弹性，容量减少，最后形成膀胱挛缩，并累及对侧输尿管和肾脏形成扩张积水。

五、临床表现

1.病史 长期慢性的尿频、尿急、尿痛及血尿或者是一般抗炎治疗经久不愈的膀胱炎，均应考虑肾结核病变的存在。尤其是男性青壮年出现尿路感染，尿液培养又无一般细菌生长，则更应进行泌尿系结核检查。

2.症状 肾结核的临床表现与病变侵犯的部位及组织损害的程度有所不同。病变初期局限于肾脏的某一部分则临床症状甚少，仅在检验尿液时有异常发现。尿中可找到结核杆菌。当结核从肾脏而影响膀胱，造成膀胱结核时，则有一系列的症状出现。

(1)膀胱刺激症：膀胱刺激症状是肾结核的最重要、最主要也是最早出现的症状。当结核杆菌对膀胱黏膜造成结核性炎症时，患者开始先有尿频，排尿次数在白天和晚上都逐渐增加，可以由每日数次增加到数十次，严重者每小时要排尿数次，直至可出现类似尿失禁现象。75%～80%都有尿频症状。在尿频的同时，可出现尿急、尿痛、排尿不能等待，必须立即排出，难以忍耐。排尿终末时在尿道或耻骨上膀胱区有灼痛感觉。膀胱病变日趋严重，这些病状也越显着。

(2)血尿：血尿是肾结核的第二个重要症状，发生率70%～80%。一般与尿频、尿急、尿痛等症状同时出现。血尿的来源大多来自膀胱病变，但也可来自肾脏本身。血尿的程度不等，多为轻度的肉眼血尿或为显微镜血尿，但有3%的病例为明显的肉眼血尿并且是惟一的首发症状。血尿的出现多数为终末血尿，乃是膀胱的结核性炎症和溃疡在排尿时膀胱收缩引起出血。若血尿来自肾脏，则可为全程血尿。

(3)脓尿：由于肾脏和膀胱的结核性炎症，造成组织破坏，尿液中可出现大量脓细胞，同时在尿液内亦可混有干酪样物质，使尿液混浊不清，严重者呈米汤样脓尿。脓尿的发生率为20%左右。

(4)腰痛：肾脏结核病变严重者可引起结核性脓肾，肾脏体积增大，在腰部存在肿块，出现腰痛。国内资料的发生率为10%。若有对侧肾盂积水，则在对侧可出现腰部症状。少数患者在血块、脓块通过输尿管时可引起肾部绞痛。

(5)全身症状：由于肾结核是全身结核病中一个组成部分，因此可以出现一般结核病变的各种症状。如食欲减退、消瘦、乏力、盗汗、低热等，可在肾结核较严重时出现或因其他器官结核而引起。

(6)其他器官结核的症状：由于肾结核继发于其他器官的结核或者并发其他器官结核，因此可以出现一些其他器官结核的症状，如骨结核的冷脓肿，淋巴结核的窦道，肠结核的腹泻、腹痛，尤其是伴发男生殖道结核时附睾有结节存在。

(7)结核性膀胱挛缩：从肾结核而来的结核杆菌经常反复侵袭膀胱，造成严重的结核性膀胱炎，最后造成膀胱挛缩。一般认为挛缩膀胱的容量在50ml以下患者出现尿频现象。由于挛缩的过程是逐渐发生，因此尿频亦逐渐增加。排尿次数可以从每日十余次到数十次，甚至数分钟即排尿一次，使患者感到极度痛苦。由于挛缩膀胱经常夹杂急性结核性炎症，甚至合并混合性非特异性细菌感染，所以在尿频明显的患者，应该将非特异性感染和急性结核性炎症在抗炎和抗结核药物控制后才是真实的膀胱容量和排尿症状。另外膀胱挛缩常可由输尿管口周围的结核变化影响壁间段输尿管，使输尿管口的括约作用破坏，出现“闭合不全”现象，造成排尿时的输尿管逆流而致输尿管扩张、肾盂积水。在这时期的患者排尿，可以出现膀胱内尿液排空后输尿管肾盂内尿液立刻又充盈膀胱而再次排尿，故有一次尿液分次排出或断续排尿现象，亦应考虑是膀胱挛缩的症状。

(8)对侧肾积水的症状：对侧肾积水是肾结核的晚期并发症，患者除诉一般肾结核的临床症状外，对侧肾积水的症状需视肾积水的程度而定，较轻的积水可无症状、体征，积水明显而严重时可出现腹部饱满胀痛或腰部胀痛以及腹部或腰部有肿块存在。

(9)结核性膀胱自发破裂的症状：膀胱自发破裂常常是一个急性发病过程。患者在无外伤的情况下突然发生下腹疼痛，发作后无排尿或排出少量血尿，腹部有腹膜刺激症。但由于是结核性膀胱的患者，因此在发生破裂以前，存在结核病的历史，泌尿系结核的症状等。

3.体检 在体格检查时应注意全身的结核病灶，尤其是男性生殖道检查前列腺、输精管、附睾有无结节。在泌尿系方面应检查肾区有无肿块，肋脊角有无叩痛。

六、检查

1.实验室检查

(1)尿常规检查：尿液经常呈酸性反应，含少量蛋白，在大多数患者显微镜下可见到有少量或中等量的红细胞和白细胞。但是在发生混合性尿路感染时则尿液可呈碱性反应，镜下可见大量的白细胞或脓细胞。

(2)尿普通细菌培养：肾结核是泌尿系的特异性感染。尿普通细菌培养应为阴性。但有相当部分的肾结核患者存在泌尿系的混合性感染，尿液普通细菌培养可阳性，据报告肾结核伴有混合性尿路感染者可达1/3～1/2。

(3)尿液结核杆菌检查

1)24小时尿液抗酸杆菌检查：结核杆菌是抗酸杆菌中的一种。24小时尿液浓缩作直接涂片抗酸染色后做抗酸杆菌检查，方法简单，结果迅速，阳性率可达50%～70%，但包皮垢杆菌、草分支杆菌也是经常在尿液中存在的抗酸杆菌，因此尿液中的抗酸杆菌并不等于结核杆菌。但是反复多次的这种检查，均能找到同样的抗酸杆菌，并且结合临床的病史与特征的参考，对肾结核的诊断还是有一定的参考意义。

2)尿结核菌培养：尿结核菌培养对肾结核的诊断有决定作用。尿液培养结核菌阳性，即可肯定为肾结核的诊断。但培养时间较长，需1～2个月才能得到结果，其阳性率可高达90%。

3)尿结核菌动物接种：尿结核菌动物接种的结果诊断肾结核的价值极高，可作为肾结核诊断的依据，其阳性率高达90%以上。但费时较长，亦长需2个月才能得结果。

4)尿液结核：IgG抗体测定Nassau等发现活动性结核患者体内出现一定量特异性抗体。Grauge等证明特异性抗体为IgG一类。以聚合OT为抗原，采用酶联免疫吸附试验测定尿液中结核IgG抗体，肾结核患者尿液中具有结核IgG抗体，阳性率可达89.1%。证明此项检查具有一定的特异性和敏感性，对肾结核的诊断有相当的临床意义。但对晚期肾结核而肾功能严重损害不能分泌尿液或肾结核并发输尿管梗阻，病侧尿液不能排出，所检尿液来自健侧肾脏时，可出现假阴性。

5)结核菌素试验：结核菌素试验是检查人体有无受到结核杆菌感染的一种检查方法，最常应用于肺结核病，但对全身其他器官的结核病变亦同样有参考价值。

结核菌素有下列几种：①旧结核菌素；②纯结核菌素；③非典型分支杆菌制成的纯蛋白衍化物；④卡加菌素。一般用旧结核菌素进行试验。

旧结核菌素(old tuberculin，OT)的制成：用人型结核菌培养2个月，加热灭活，滤去死菌，蒸发浓缩至原量1/10，即为结核菌素原液。以后按1952年世界卫生组织规定每毫升含10个结核菌素单位(Tuberculin unit，TU)，相当于1000mg。

试验方法：用旧结核菌素标准化液，首次用1/1000或1/2000(每0.1ml中分别含10.5TU)稀释液0.1ml注于左前臂内侧中1/3处皮内。48～72小时后观察反应，如为阴性时再用1/100(每0.1ml中含100TU)稀释液重复试验并判断反应结果。

结核菌素反应阳性的意义(表5-1)：①接种过卡介苗而人工免疫。②已感染结核杆菌，但需要进一步证实或除外活动性结核。③儿童阳性的意义：8岁以下，活动性结核可能大于50%；4岁以下，几乎都有活动性结核病可能；3岁以下，有活动性结核，如果不治疗，预后可能不好；1岁以下，均有活动性结核，如果不治疗，预后肯定不好。④结核菌素试验强阳性，则有活动性结核病，必须予以诊察。

表5-1 结核菌素试验的阳性标准

6)血沉检查：肾结核是慢性长期的病变，是一种消耗性疾病，因此血沉检查可以增快。但血沉检查对肾结核疾病并无特异性，然而对膀胱炎患者伴血沉增块常能提示有肾结核之可能，故可作为参考检查。

7)肾功能检查

①尿素氮、肌酐、尿酸测定：一侧肾脏结核肾功能检查并无影响，若一侧严重肾结核，并累及对侧肾脏或引起肾积水而造成功能影响者则上述肾功能检查可显示增高。肾功能检查虽然不是对肾结核的直接诊断指标，但对肾结核患者作出处理有非常重要的参考价值，故必须常规进行。

②放射性核素肾图检查：肾脏病灶局限而不妨碍全肾的分泌功能，则肾图显示正常。如肾实质有相当范围的破坏，则肾图显示血供不足或分泌排泄时间延长。患肾破坏严重时，呈无功能水平线肾图。肾结核导致对侧肾积水时，则肾图可显示积水、梗阻曲线。此项检查虽无特异性诊断价值，但方法简单，对患者并无痛苦，故在临床亦列为常规检查方法。

2.膀胱镜检查 膀胱镜检查是肾结核的重要诊断手段，可以直接看到膀胱内的典型结核变化而确立诊断。早期膀胱结核可见膀胱黏膜有充血水肿及结核结节，病变范围多围绕在肾脏病变的同侧输尿管口周围，以后向膀胱三角区和其他部位蔓延。较严重的膀胱结核可见黏膜广泛充血水肿，有结核结节和溃疡，输尿管口向上回缩呈洞穴样变化。通过静脉注射靛胭脂观察两侧输尿管口的排出蓝色时间，分别了解两侧肾功能情况。在膀胱镜检查的同时还可作两侧逆行插管，分别将输尿管导管插入双侧肾盂，收集两侧肾盂尿液进行镜检和结核菌培养及结核菌动物接种。由于这些是分肾检查数据，故其诊断价值更有意义。在逆行插管后还可在双侧输尿管导管内注入造影剂(12.5%碘化钠或泛影葡胺)进行逆行肾盂造影，了解双肾情况。大多患者可以明确病变的性质，发生的部位和严重程度。若膀胱结核严重，膀胱挛缩，容量小于100ml时难以看清膀胱内情况，不宜进行此项检查。

3.X线检查 X线检查是肾结核的主要诊断方法。X线表现出典型的结核图像即可确立肾结核的诊断。常规进行的X线检查有以下几种。

(1)尿路平片：平片可见肾外形增大或呈分叶状。4.5%～31%可显示肾结核的片状、云絮状或斑块状钙化灶。其分布不规则、不定型，常限于一侧肾脏。若钙化遍及结核肾的全部，甚至输尿管时，即形成所谓的“自截肾”。

(2)静脉肾盂造影：静脉肾盂造影又称排泄性或下行性尿路造影。为应用造影剂经静脉注入后，由肾脏分泌排泄，当造影剂充盈肾盏、肾盂时摄取X线片。常用的造影剂为泛影葡胺(Urografin)、泛影钠(Hypaque)、碘吡啦啥(Diodrast)等。目前已发展而应用非离子型造影剂，如Iopamiro，Omipaque，Ulfravist等，可以大大减低碘剂的毒性和减少碘剂的不良反应。由于造影剂是从肾脏分泌后显示尿路系统，因此这种造影方法除可以明确肾脏病变外，还可以了解肾脏功能。典型的结核表现可见肾实质破坏。限局在肾乳头和肾小盏的病变为边缘毛糙，不整齐，如虫蛀样变或其漏斗部由于炎症病变或瘢痕收缩，使小盏变形、缩小或消失。如病变广泛，可见肾盏完全破坏，干酪坏死呈现边缘不齐的“棉桃样”结核性空洞。若全肾破坏，形成脓肾，肾功能丧失，则静脉肾盂造影检查时患肾不显影。输尿管结核在X线造影可显示管壁不规则，管腔粗细不匀，失去正常的柔软弯曲度，呈现僵直索状管道。

(3)大剂量静脉肾盂造影：如患者的总肾功能较差，一般的静脉肾盂造影不能很好显示肾脏情况，则可加大造影剂的用量进行大剂量静脉肾盂造影。可能使原来显示不清的病变部位显影清晰。通常应用的方法为每公斤体重用50%的泛影葡胺造影剂2ml，加入等同量的50%葡萄糖水或生理盐水，在5～8分钟内快速静脉滴入。造影前不必禁水，造影时不必加压输尿管。但造影剂总量剂不能超过140ml。

(4)逆行肾盂造影：通过膀胱镜检查插入输尿管导管到肾盂后，从导管内逆行注入造影剂至肾盂中摄取X线片，称为逆行肾盂造影。一般用12.5%碘造影剂；若对碘有过敏时，则可用12.5%～25%的溴化钠。由于注入的造影剂可根据需要调整造影剂注入的浓度和数量，使肾内病灶显示更为清楚，故可提高诊断率，对静脉肾盂造影不能进行或显影不满意时适于进行，但不能像静脉肾盂造影那样可了解肾功能的变化。

(5)肾盂穿刺顺行造影：对静脉或逆行肾盂造影不能进行，难以明确的病变，又不能肯定病变性质，则可进行直接肾盂穿刺后注入造影剂，同样可显示肾脏结核或其他病变的典型X线表现，起到决定诊断的作用。在肾盂穿刺后还可将穿刺后的肾脏内容物进行各种的化验检查和结核菌检查。目前由于超声检查技术的提高，可以对肾盂穿刺予以引导，就更为安全准确。

4.超声检查 依肾破坏程度不同而异。重度者表现肾轮廓增大，形状不规则。有空洞形成者肾脏出现圆形低回声区，伴有肾积水时轮廓增大，在肾的中部出现超声暗区，其周边部可见一层肾实质光带。如有钙化则出现强光点，伴有声影。

5.CT检查 可显示扩大的肾盂肾盏，空洞钙化和增厚的肾盂及输尿管。对早期肾结核的诊断价值不大。但是在晚期阶段肾实质出现明显破坏的病理改变时，如静脉肾盂造影肾脏不显影者，CT扫描能够反应病变程度和范围。肾皮质的厚度，为进一步处理提供判断依据。如对肾内病变有疑问或考虑需与肿瘤鉴别，CT平描或增强扫描则会有所帮助。

6.磁共振检查 磁共振水成像可以同时显示肾实质和肾集合系统的特点，安全可靠，无侵袭性，不用造影剂即可显示肾盏、肾盂、输尿管和膀胱等泌尿腔道系统，对肾结核的诊断极有帮助。典型的表现是肾盂不规则挛缩变形，因肾实质瘢痕化而致肾轮廓改变，肾实质内的钙化为无信号影。肾盂呈不规则破坏和杵状扩张，可见大小不等的囊腔及空洞形成，积脓的表现为扩张的肾盂信号不均并与肾实质内干酪性空洞坏死腔相沟通。输尿管结核表现为间歇性狭窄，膀胱挛缩变形。

七、诊断

当结核从肾脏而影响膀胱，造成膀胱结核时，则有一系列的症状出现，肾结核的病变过程非常缓慢，在临床表现是膀胱刺激症状为主。因此对肾结核的诊断，是以膀胱炎的症状(尿频、尿急、尿痛)为线索。除有引起膀胱炎的明显原因外，都应考虑肾结核的可能，必需作进一步的系统性检查。

1.膀胱刺激症 膀胱刺激症状是肾结核的最重要、最主要也是最早出现的症状。

2.血尿 血尿是肾结核的第二个重要症状，发生率为70%～80%。

3.脓尿 尿液中可出现大量脓细胞，同时在尿液内亦可混有干酪样物质，使尿液混浊不清，严重者呈米汤样脓尿。脓尿的发生率为20%左右。

4.腰痛 肾脏结核病变严重者可引起结核性脓肾，在腰部存在肿块，出现腰痛。若有对侧肾盂积水，则在对侧可出现腰部症状。少数患者在血块、脓块通过输尿管时可引起肾部绞痛。

5.全身症状 由于肾结核是全身结核病中一个组成部分，因此可以出现一般结核病变的各种症状。

6.其他症状 可以出现一些其他器官结核的症状，如骨结核的冷脓肿，淋巴结核的窦道、肠结核的腹泻、腹痛，附睾结节等。

7.化验检查

(1)尿常规：尿液常呈酸性反应，镜下可见大量白细胞和脓细胞。

(2)尿液结核杆菌检查：①24小时尿液抗酸杆菌：24小时尿液浓缩作直接涂片抗酸染色后作抗酸杆菌检查，方法简单，结果迅速，阳性率可达50%～70%；②尿结核菌培养：尿结核菌培养对肾结核的诊断有决定作用。尿液培养结核菌阳性，即可肯定为肾结核的诊断；③尿结核菌动物接种：尿结核菌动物接种的结果诊断肾结核的价值极高，可作为肾结核诊断的依据，其阳性率高达90%以上。

8.膀胱镜检查 膀胱镜检查是肾结核的重要诊断手段，可以直接看到膀胱内的典型结核变化，通过活组织检查而确立诊断。

9.X线检查 X线检查是肾结核的主要诊断方法。

(1)尿路平片：平片可见肾外形增大或呈分叶状。4.5%～31%可显示肾结核的片状、云絮状或斑块状钙化灶。

(2)肾盂造影：分为静脉肾盂造影和逆行肾盂造影。典型的结核表现可见肾实质破坏。局限在肾乳头和肾小盏的病变为边缘毛糙，不整齐，如虫蛀样变或其漏斗部由于炎症病变或瘢痕收缩，使肾小盏变形、缩小或消失。如病变广泛，可见肾盏完全破坏，干酪坏死呈现边缘不齐的“棉桃样”结核性空洞。若全肾破坏，形成脓肾，肾功能丧失，则静脉肾盂造影检查时患肾不显影。输尿管结核在X线造影可显示管壁不规则，管腔粗细不匀，失去正常的柔软弯曲度，呈现僵直索状管道。

10.超声检查 对早期肾结核的诊断价值不大。依肾破坏程度不同而异。

11.CT检查 对早期肾结核的诊断价值不大。但是在晚期阶段肾实质出现明显破坏的病理改变时，如静脉肾盂造影肾脏不显影者，CT扫描能够反应病变程度和范围。肾皮质的厚度，为进一步处理提供判断依据。

12.磁共振 典型的表现是肾盂不规则挛缩变形，因肾实质瘢痕化而致肾轮廓改变，肾实质内的钙化为无信号影。肾盂呈不规则破坏和杵状扩张，可见大小不等的囊腔及空洞形成，积脓的表现为扩张的肾盂信号不均并与肾实质内干酪性空洞坏死腔相沟通。输尿管结核表现为间歇性狭窄，膀胱挛缩变形。

八、诊断标准

1.多发生于20～40岁，进行性尿频、尿急和尿痛，脓尿或血尿。严重者可致尿失禁。

2.尿常规检查为酸性尿，有少量蛋白，有红、白细胞或脓细胞。普通细菌培养阴性。

3.24小时尿中可查到结核杆菌。尿液PCR检查结核杆菌DNA阳性。

4.膀胱镜检查可在一侧输尿管口附近见有黏膜充血或结核结节、溃疡。严重者膀胱黏膜广泛充血，结构不清。膀胱容量过小时忌做此项检查。

5.肾盂造影可见肾盏边缘如虫蛙状或有空洞形成。晚期患肾不显影，对侧肾和输尿管可有积水现象。

6.放射性核素肾图检查判定双侧肾功能损害程度。

7.B超、CT扫描有助于诊断。

8.可伴发生殖系结核或并存有其他器官结核。

九、鉴别诊断

1.非特异性膀胱炎 常突然发生，反复发作，时轻时重，血尿常与膀胱刺激症同时发生，但多发生于女性；有明显的下腹部及会阴部坠胀不适感，一般无全身症状；病程短，经休息和治疗，1～2周内即可痊愈。而肾结核引起的结核性膀胱炎从尿频开始，逐渐并持续加剧。血尿都是膀胱刺激症状后一段时间出现，但有时也可合并非特异性感染，占20%～60%。其中最多见的是大肠杆菌感染。

2.膀胱肿瘤 膀胱肿瘤的膀胱刺激症状都在长期无痛血尿以后出现，此时肿瘤已有浸润波及临近三角区，尿细胞学检查发现肿瘤细胞；膀胱镜检查发现肿瘤。而肾结核血尿多在长时间尿频以后，以终末血尿为其特点。

3.膀胱结石 膀胱刺激症状在排尿困难症状以后发生，多数伴有非特异性感染的膀胱炎，在排尿时可有尿线突然中断，伴有尿道内剧烈疼痛。

4.慢性肾盂肾炎 也表现血尿，腰痛及膀胱刺激症状。但症状呈间歇性发作，一般无进行性加重；以往有泌尿系统感染史；有进行性肾功能不全及高血压表现；尿的普通细菌培养可发现致病菌。血沉一般正常，尿PCR检查结核阴性。

5.前列腺炎 可有尿频、尿急、尿痛症状。但直肠指诊时前列腺明显压痛；前列腺液检查有大量白细胞和红细胞，卵磷脂小体明显减少；经治疗后症状迅速减轻。

6.肾脏肿瘤 也可表现为腰痛、血尿及腰腹部肿块。但发病年龄较高，血尿表现为间歇发生，有时很严重，不经任何治疗可突然减轻或消失，膀胱刺激症状并不明显，超声、CT检查可显示肾肿瘤影像。

7.泌尿系统结石 结石活动时可引起剧烈的肾绞痛，疼痛后出现血尿，多为镜检血尿，有时也可表现为程度不同的尿频、尿急、尿痛。尿路平片可发现结石阴影；超声检查发现强光团伴有声影。

8.肾盂源性囊肿 尿路造影时发现肾盂肾盏边缘有圆形囊腔，需与结核性空洞鉴别。但一般无尿频、尿急、尿痛症状，全身状况良好，肾功能无异常；尿沉渣涂片抗酸染色无抗酸杆菌。B超、CT检查可提示囊性病变。