肺不张

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《急诊影像诊断手册》第44页（2100字）

肺不张分为支气管阻塞性与非阻塞性两大类。其形成机制为支气管内阻塞；被动性肺不张(受空气、液体等外压所致肺萎陷)；肺内瘢痕收缩；肺表面活性物质的丧失等。以支气管阻塞最为多见，支气管完全阻塞后，肺内气体多在18～24小时内被循环的血液吸收，肺叶萎陷，肺泡内有一定渗液，无气的肺组织体积缩小，密度增高，可并发肺炎或支气管扩张。临床症状根据不张的原因、范围及形成不张的缓急程度而不同。急性范围较大的肺不张可有呼吸困难。异物引起者有突发的呛咳。肺癌引起可有刺激性呛咳和痰中带血等。

【X线诊断】

透视和平片上可见病变肺段或肺叶密度呈均匀或不均匀增高。体积不同程度缩小。叶间裂向不张侧移位。不张肺叶的肺纹理聚拢，邻近肺叶的代偿性膨胀致肺纹理稀疏。肺门向病变移位。一侧性或肺叶的不张可致纵隔向病侧移位。小叶性肺不张常表现为多发小斑片状影，周围有透明的气肿带。圆形肺不张多与胸腔积液、胸膜炎及气胸有关，肺组织受周围增厚胸膜固定而不能复张，常呈圆形，故称圆形肺不张，其X线表现常为约2．5～5cm的圆形或类圆形肿块。靠近肺的边缘近胸膜处，下叶多见。肿块边缘部分清楚，部分模糊。密度均匀，有时可见致密条索状或支气管充气相。邻近有胸膜改变，可为肋膈角变钝，肿块附近胸膜增厚，但肿块与胸膜呈锐角。病变大时，肺叶体积有缩小，叶间裂、肺门可移位。典型可见肺纹理聚拢、成束，并向肿块弯曲进入肿块，使肿块部分模糊不清，即为“慧星征”，具有较大的诊断价值。盘状肺不张多发生于下肺野膈上1～3cm处，表现为2～6cm长的条状或盘状，常为横行致密影。可单发或多发，单侧或双侧，可在短期消失，也可持久不变。被动性肺不张常与气胸、胸腔积液同时存在。

支气管体层摄影可判断支气管有无狭窄，观察支气管阻塞形态、肿块及肺门纵隔淋巴结情况。支气管狭窄以恶性肿瘤引起较为多见。表现为向腔内突出的软组织块影，呈菜花状及息肉状。狭窄表现为管腔局限性不规则增厚及偏心或环状管腔狭窄，或者为阻塞近端的管腔呈鼠尾状、漏斗状、水平截断状或杯口状阻塞。而良性支气管狭窄较为少见，表现为管壁较规则，对称性狭窄等。肺门纵隔淋巴结可肿大，这一征象常为恶性肿瘤的征象，但也可见于结核等。

支气管造影能较好地显示支气管腔内的改变，对于恶性肿瘤，能清晰地显示支气管腔内呈菜花样、杯口状等充盈缺损或不规则狭窄等，特别对较小的支气管也能清晰地显示。

【CT诊断】

可见受累肺叶或肺段的体积缩小和密度增高。叶间裂、肺门、纵隔移位，以及邻近肺叶代偿性肺气肿等。

右上叶肺不张 肺体积缩小，向内上方移位，在纵隔旁形成一境界清晰的三角形软组织密度区，右肺门位置升高，水平裂向上和后部斜裂向前移位，中、下叶代偿性肺气肿，引起肺过度充气及肺血管分叉角开大，血管变细，血管之间的间隙增宽。当肺门部有肿块时，不张肺在肺门区隆起或显着膨出。增强后肿瘤实质可有强化，但密度低于不张的肺。

右中叶肺不张 表现为底向右心缘旁的三角形软组织密度区，尖端指向外侧，前界为代偿膨胀的右上叶，后界为代偿膨胀的右下叶，水平裂向下移位。能显示中叶支气管狭窄，腔内有无肿瘤及淋巴结肿大情况。

左上叶肺不张 表现为不张肺的上部呈宽大的三角形，尖端指向后方基底与前外侧胸壁相连，在纵隔和不张的左上肺之间，可见呈舌状代偿膨胀的左下叶背段。有时由于左下叶代偿过度膨胀形成左胸廓内疝。

下叶肺不张 两侧的表现相似，表现为不张的肺叶向纵隔方向收缩，由于有下肺韧带相连，不张的肺叶还向横膈靠拢，常形成为与脊柱、后纵隔及心缘相邻的三角形或扁平状软组织密度区，斜裂可形成不张的外侧缘。

疤痕性肺不张 表现为形状不规则，边界不清的软组织密度区，肺体积缩小，支气管无狭窄，肺门纵隔无肿块，常伴有胸膜粘连和支气管扩张。

被动性肺不张 根据测量CT值可清楚显示胸腔内积液、积气以及肺不张的肺组织。还可显示支气管充气征，大量胸腔积液造成不张肺叶的变形和纵隔移位。

【鉴别诊断】

肺不张一般可通过X线、CT检查而确诊，但肺不张不是一个独立的疾病，而是多种胸部疾病的合并症，因此不能仅满足于作出对肺不张的诊断，关键在于搞清肺不张的病因，影像学检查如发现肺门区肿块，肺门、纵隔淋巴结肿大，支气管腔狭窄，对于肺癌的诊断有很大的价值。