手术操作基本技术

出处：按学科分类—医药、卫生 河北科学技术出版社《美容医学临床手册》第70页（8815字）

【切口】

美容外科手术的皮肤切口应在隐蔽的部位；不能损伤重要的血管神经；切口尽量与生理性皮纹一致(图9－1)。沿皮纹做切口，因切口与皮肤的弹力纤维平行，可使缝合时张力小，创口愈合后瘢痕不明显，从而达到美容的目的，避免由于切断皮肤弹力纤维导致缝合时张力增加，从而发生过多的瘢痕增生。在皮肤松软部位，若一时不能辨认皮纹方向时，术者可用拇、食指在皮面不同的方向撮起皮肤，如皮肤面上出现平行的细纹理时，即可按此方向切开；如必须与皮肤纹理垂直做切口时，则应改变方向，使呈“S”形，或呈“Z”形，以减少术后瘢痕挛缩。

图9－1 切口张力与皮纹方向的关系

a．与皮纹不同方向的切口线 b．切开后显示不同张力

通常的外科手术切口刀刃与皮肤表面成90°角垂直切开。而美容外科手术做皮肤切开时，常将刀刃稍稍斜向内侧，使缝合缘轻度隆起，这样可使创缘平整，瘢痕小，达到美观的目的。

另外，在头发部、眉毛处做切口时，刀刃应与毛发方向平行，以免损伤毛囊，引起毛发脱落。

【剥离】

正确的剥离，既可减少对组织的创伤，又可使解剖层次清楚。在剥离时不仅要求动作轻柔，而且要按层次进行。剥离分锐性分离和钝性分离两种。锐性分离是用手术刀或手术剪在直视下做准确而细致的割剪，此法对组织损伤少；钝性分离是用刀柄、血管钳或手指等分离组织，可在非直视下进行，它对组织损伤较多。

美容外科手术，如除皱术、切除挛缩瘢痕，常需广泛剥离皮瓣。剥离时，层次要清楚、正确，注意保护神经和血管，一般多采用锐性剥离。方法是将刀刃与组织面成90°角，边剥离边推进组织，切断瘢痕或粘连。

剥离范围应根据具体需要而定。即便是小范围的皮肤缺损，张力很小时，仍需剥离皮肤创缘0．5cm左右，以利于创缘对合，减少术后瘢痕。若皮肤缺损大，强行拉拢缝合，往往会造成缝合部皮肤坏死或出现缝线切割性瘢痕，甚至会造成局部器官变形。

剥离的深度，应根据不同部位而定。面部手术尽量在面神经浅面、真皮下脂肪层中进行剥离，既可减少出血，又不至于损伤面神经。头部手术应在帽状腱膜下、骨膜浅层进行。四肢和躯干部手术最好在深筋膜浅层进行。

【止血】

止血是保证手术野清楚、避免血肿感染、保证组织良好愈合的重要步骤。大多数的美容外科手术是在头面部进行，而头面部血运丰富，出血较多，因此在手术过程中，止血必须迅速而准确、减少出血。若止血不彻底，易形成血肿。大的血肿可增加创口张力，甚至使创缘出现坏死。血肿还会使组织愈合时间延长，增加感染危险。另外，由于血肿机化，纤维组织增生，会使瘢痕增大。常用的止血方法有以下几种：

(1)止血钳钳夹止血。动、静脉被切断后，应立即用纱布或手指端按住出血点，然后用血管钳可靠地夹住断端，用3－0号或5－0号细线结扎止血。

(2)压迫止血。在小血管出血或创面渗血时，可用纱布、温盐水湿纱布、含副肾上腺素盐水纱布等压迫创面，能达到很好的止血效果。

(3)局部使用止血剂。骨面出血，可用骨蜡涂压于出血处；死腔渗血时，可用明胶海绵压入。

(4)电凝止血。任何美容手术，均可采用电刀或双极电凝凝固止血，该法可大大缩短手术时间，且不影响组织愈合。电凝止血的不足之处有：对较大的血管无效；会产生电火花，不能与易爆性气体麻醉剂并用；对组织有一定损伤，电流越大，损伤越大。

(5)放置引流条后加压包扎。对于创面大、位置较深、估计术后可能有渗血者，可放置引流条，行加压包扎。引流条一般在24～48h内拔除。加压包扎后可定时检查局部血运情况。

【缝合】

缝合是使手术分离开的组织或切除后的剩余组织重新就位，以期达到创口一期愈合的目的。美容外科手术要求缝合时使创缘按组织层次严密而正确地对合，张力适度，选用最优的缝合方法和组织反应小而细的线缝合；使缝合伤口的瘢痕尽可能地细、短和隐蔽，以期达到美学的要求。

1．缝合的基本要求

(1)要正确对位，接触良好，各层次要分层缝合。

(2)应尽量消灭死腔，以免创口感染。

(3)应在无张力或最小张力下缝合，以免创口裂开和愈合后瘢痕过粗。

(4)两侧切缘如果一侧是固定的，一侧是游离的，除个别情况外，原则上应先缝游离侧，后缝固定侧。

(5)皮肤缝合时，除沿凹陷皱纹的切口可做内卷缝合使与皱纹一致外，一般要防止创缘内卷及过度外翻，以免导致感染和愈合后瘢痕明显。在缝合时要注意以下两点：

①缝合应包括皮肤全层，进针时，针尖应与皮肤垂直，方可达到一定的缝合深度。

②皮肤创缘内卷是由于皮肤切口两侧进针间距大于皮下间距的结果；皮肤创缘过度外翻则是皮肤切口两侧进针间距小于皮下间距的结果。因此，正确的缝合应是皮肤切口两侧进针间距等于或略小于皮下间距，这样，即可形成正确对位愈合(图9－2)。

图9－2 皮肤间距与皮下间距对皮肤缝合后的影响

a．皮肤间距大于皮下间距——创缘内卷 b．皮肤间距小于皮下间距——创缘过度外翻 c．皮肤间距等于或略小于皮下间距——正确对位

(6)美容外科皮肤缝合，其边距约2～3mm，针距约3～5mm，这样可取得较好的外形。

(7)缝合时线结的松紧度应适宜。过紧可压迫创缘，影响血运，导致边缘坏死，或因缝线的切割作用而在拆线后遗留明显的缝线压迹；过松则创缘不能紧密接触或发生错位，导致创缘渗血与愈合后瘢痕增粗。

(8)在功能部位，如口角旁、下眼睑等处，应避免过长的直线缝合，以免愈合后瘢痕直线收缩，致正常解剖移位。如缝合时发现切口过长，此时应按对偶三角瓣法做附加切口，“Z”形曲线缝合。

2．缝合方法

(1)间断缝合。间断缝合是最基本的缝合方法。缝合时可以边缝边注意调节创缘两侧进针的深浅，如果创缘一边厚一边薄，缝合时应在厚侧缘浅进针，薄侧缘深进针，打结后则平整(图9－3)。

图9－3 两侧创缘不齐的缝合法

(2)褥式缝合。褥式缝合又称外翻缝合。这种缝合法的特点是：可缝挂较多的组织，使深层组织密合，不出现死腔。褥式缝合分为垂直褥式缝合和水平褥式缝合两种(图9－4)。选择垂直或水平褥式缝合，还应考虑创缘血运方向。最好使缝线方向与血运方向一致。因皮肤切口的血供多与创缘垂直，故以垂直褥式缝合为宜。

图9－4 褥式缝合法

a．水平褥式缝合法 b．垂直褥式缝合法

(3)三角皮瓣尖端缝合法。在美容外科手术中，常出现三角式皮瓣切口的缝合，由于三角皮瓣尖端血供较差，如果缝合不当，可造成尖端组织坏死。原则上三角尖端在90°角以上者可用直接缝合法；如小于90°角则以皮肤皮下一皮肤环式缝合法为宜，即先从对侧创缘皮肤进针，再穿过尖端的皮下组织，最后从对侧创缘另一侧出针打结，可使尖端嵌入对侧创缘中(图9－5)。

图9－5 三角皮瓣尖端缝合法

(4)连续缝合。分为单纯连续缝合及连续锁边缝合(图9－6)。适用于移植皮片自身嵌接处或用于供组织区，如股外侧取阔筋膜时的皮肤缝合。此法缝合速度快，但万一发生断线则可能使整个切口缝线松脱，创口对合也较差。一般在真皮缝合时为使表皮基本对合，方使用这种缝合法，称皮内连续缝合。

图9－6 单纯连续缝合及连续锁边缝合

(5)皮内缝合。皮内缝合，系指真皮层内缝合，又称真皮缝合。可分间断和连续缝合两种。它的优点是缝线不穿过皮肤，愈合后遗留的瘢痕最小，但要求正确对位，缝合技巧要求很高(图9－7)。

图9－7 皮内缝合法

a．皮内间断缝合法 b．皮内连续缝合法连续皮内缝合是由Halsted发明的，拆线时可从一端将线抽出；缺点是如果线太细或操作不熟练，可出现断线情况，导致断线无法抽出。皮内缝合使用的缝线有白尼龙线、聚乙烯线等，一般少用肠线。

(6)菱形创面缝合法。典型的菱形缺损创面，4个创缘等长，两对边平行，两对角相等。通过几何学的精确设计，使附加切口形成的菱形瓣转移获得满意的效果(图9－8)。

图9－8 菱形创面缝合法

“Z”整形术

“Z”整形术，又称对偶三角皮瓣整形术。该手术是利用皮肤的松动性，改变组织的牵引方向，以增加组织长度的一种方法。适用于松解条索状瘢痕挛缩、错位组织的复位、预防管腔条索状环形狭窄和瘢痕挛缩形成。此手术操作简单，应用广泛，效果良好，是美容外科手术不可缺少的一种手术方法。

【“Z”整形手术原理】

若在AB连线上有瘢痕挛缩，想要延长AB，就必须增加AD和BC两条附加切口，形成ABC和DAB两个三角，将其交换后，则形成B＇C＇D＇和A＇D＇C＇两个三角瓣，经手术后A＇B＇的长度大于AB的长度。设∠ABC=θ，则其延长率为：

由公式可知，θ角越大，延长率也越大，当θ角分别为30°、45°、60°时，“Z”整形后两点间距离可分别延长约25%、50%、75%。当θ角为76°时，延长率为100%，但当角度在76°以上时，三角皮瓣的交换实际上是不可能的(图9－9)。

图9－9 “Z”整形术的原理

【“Z”整形术的优点】

(1)“Z”整形术可延长两点间的距离，所以在临床上可矫正瘢痕挛缩。

(2)调整线状瘢痕的方向。通过交换三角瓣，可改变瘢痕方向。如果瘢痕横穿皱纹时，可施行“Z”整形术，使瘢痕方向与皱纹方向一致(图9－10)。

图9－10 “Z”整形术设计切口时要与皮纹方向一致

(3)可移动组织。“Z”整形术能改变组织位置，特别是眉毛、眼角、口角、鼻子等位置异常时，进行“Z”整正确形术，可取得满意效果。

(4)可取得美容效果。由于可将较长的线状瘢痕切割成较短的瘢痕，错误因此，可从心理上和感觉上改变对创伤的印象。瘢痕的明显程度也低于直线瘢痕，并可分散皮肤张力。

【“Z”整形术缺点】

(1)“Z”成形部位的周围组织必须具有较好的弹性，否则就难以达到目的，所以，瘢痕如果在手指和脚底部，做这种手术很困难。

(2)可出现三角皮瓣尖端坏死。如果尖端角度太小或局部血液循环不好时实施该手术，易发生尖端坏死。

“W”整形术

“W”整形术，是由Borges设计命名的，一般是在去除术后缝线瘢痕及矫正与皱纹不一致瘢痕的再手术。理想的“W”整形术，应是每个三角形皮瓣均为60°的等边三角形，各边长为5mm，因为锐的三角切除相当于平行皮肤张力线的半侧椭圆形切除，故留下的瘢痕细微(图9－11)。

图9－11 “W”整形术

a．直线瘢痕应用“W”整形术切口设计、切开及缝合 b．非直线瘢痕应用“W”整形术切口设计、切开及缝合

【“W”整形术的优点】

(1)由于三角皮瓣转位较“Z”整形术少，故与“Z”整形术相比其术后皮肤较平展。

(2)与直线缝合相比，伤口不易裂开。

(3)术后使人具有错觉感，使瘢痕看上去不明显。

(4)术后瘢痕挛缩小。

【“W”整形术的缺点】

(1)容易引起三角皮瓣的尖端缝合不全或坏死。

(2)术前瘢痕挛缩程度不同，故术前设计时很难使皮瓣边长一致。

(3)有时会出现“猫耳朵”。

“V-Y”整形术

该手术适用于错位组织的复位、增加组织的长度，以及移动组织覆盖遗留的小缺损等情况，如轻度的唇外翻或睑外翻的整复术、鼻翼畸形的整复等。方法是在错位组织处做“V”形切开，将邻近的皮下组织潜行分离，上推“V”形组织瓣，将“V”形切口的尖端拉拢缝合，使成“Y”形(图9－12)。在需向相反方向外牵或下移时，则可做“Y”形切口，推进后缝成“V”形(“Y-V”推进)以矫正之。

图9－12 “V-Y”整形术矫正唇外翻

【引流】

创面的广泛剥离，常造成创面渗血或止血不完善或术后血管再扩张而引起新的出血、血肿和积液，易继发感染。特别容易发生在面、胸和腹部的大面积组织剥离的美容手术中，如面部除皱术、乳房成形术和腹部整形手术。引流的目的是使创口或组织间隙内的渗出物、血液等排出体外，从而保证创口的愈合。另外，某些引流还有帮助整复塑形的作用，如耳再造术的皮下负压吸引，除引流渗液外，还对再造耳的塑形起关键作用。

1．引流方法

(1)负压引流。其结构为一个透明负压球，容量为50ml、100ml和150ml等。连接一条引流管，胶管的远端做成一排小孔，将胶管远端放入创口的深部、液体容易积聚的部位和低垂的部位。术后将负压球挤压排气，形成负压后接引流管，以达到引流的目的。负压引流适用于较大的手术。

(2)皮条引流。一般由废橡皮手套剪成条状制成。将皮条放在创口内，适用于小的美容外科手术。

(3)皮管引流。常用普通细橡皮管、导尿管等，引流效果好。在胶管末端可以用剪刀剪几个小洞，以利液体引流，另一端引出创口外，用纱布敷料包扎，也可直接连接于负压瓶，形成负压引流。

2．引流时间

引流时间主要取决于引流量和手术情况。一般应在术后24～48h去除引流条，如引流量较多，可放置时间较长。如为负压引流，一般每24h引流量不超过20～30ml时即可拔除引流管。

3．注意事项

(1)面颈部小的美容手术一般应慎放引流，特别是面部、发际以外的手术，放置引流条易形成小瘢痕，故一般不用。如必须用，应尽量放在发际内。

(2)引流口大小要适当。太小，引流不畅；太大，在引流部位形成较粗大的瘢痕。

(3)引流条应予妥善固定，以免滑入组织深部或向外脱出。常用的方法是采用引流口附近的缝线加以缝结。

【包扎与固定】

(1)美容外科手术后的包扎与固定对手术的成败影响很大。良好的包扎和固定，不但有压迫止血的作用，在美容外科还有特殊的意义，主要有：①局部塑形。通过包扎，使局部经手术后重新形成的形态得到固定，保证术后不致因机体活动、运动或外力作用而改变形态，以达到理想的效果。②美容手术离不开皮肤瓣，重新愈合后，可因切割面的不平、皮下出血、包扎敷料的粗糙，使愈合后的皮瓣表面粗糙不平，影响美观，而良好的包扎与固定，可避免上述情况的发生。

(2)保证包扎与固定成功的关键，是保持伤口及其周围皮肤的清洁。敷料应具备以下条件：①保持手术区无菌；②减少缝合组织的张力；③制动；④减轻水肿；⑤防止渗血、渗液；⑥消除死腔；⑦促进静脉回流；⑧促使伤口及早愈合。美容外科术后所用的压迫敷料(碎纱布、棉纱头、弹性绷带等)，应符合上述条件。另外，粘贴胶布的部位最好先涂一层安息香酸酊，以保护皮肤。移植的皮片、皮瓣部位不宜直接粘贴胶布。

(3)包扎的范围应大于剥离组织的范围，以利于止血。伤口如果包扎完整，一般无需换药，只要患者无明显不适，可在拆线时进行第一次换药。如果伤口内放置了引流条，应于术后24～48h，在不影响包扎、固定情况下拔除。

(4)包扎、固定的顺序为：①消毒、擦拭手术野，检查缝合是否完整，血运是否正常；②贴上酒精纱布或涂上加抗生素的凡士林软膏；③放置硅尼龙纱布(因为此制品与创面不粘连，故可减轻更换敷料的疼痛，防止表皮剥离和伤口裂开)；④放置碎纱布、棉纱头等，缠上弹性绷带；⑤必要时用石膏、小夹板等固定。

当然，有些美容手术如重睑术、口唇周围手术等，术后并不采用上述步骤包扎、固定，而采取暴露疗法，只用抗生素软膏，及时擦拭，保持伤口清洁即可。包扎固定时间一般以48h到7d为宜。如仅以压迫固定止血为目的，包扎固定时间可以短一些。如果是以塑形为主要目的，则应长一些。如这些塑形涉及骨或软骨，如鼻部的一些美容成形术，还可适当延长一段时间，有些可达2周以上。

【拆线】

头颈部皮肤切口可于术后第4天或第5天拆线；植皮区应在术后12d左右拆线；对于一些张力大的创口缝合，一般应延迟到10～14d拆线。拆线时，先用75%的酒精消毒创口，用无齿镊夹住留长的线头，轻轻牵起，用剪刀的一叶伸向缝线一侧，略将皮肤下压，使缝线埋入部分暴露，于此处剪断，并将线头向剪断侧方向牵出，这样不会影响创口的愈合(图9－13)。拆线时如发现仍有张力，可先间断拆线，以免创缘裂开。

图9－13 拆线方法

美容外科一般拆线较早，因此拆线后应保持1周左右时间减少张力，继续固定创缘。