乳房缩小术

出处：按学科分类—医药、卫生 河北科学技术出版社《美容医学临床手册》第190页（4553字）

正常女子乳房为半球形，其上界在第2肋，下界在第6肋，近中界在胸骨外侧线，外界在腋前线。正常乳房的重量大约为150～200g。超过这个界限和大于这个重量的乳房称为巨乳。巨乳可因内分泌紊乱或哺乳后导管扩张、间质增生、大量脂肪堆积于皮下以及遗传因素所致。由于一侧或两侧乳房巨大过重，引起肩、颈、背部酸痛。肩部因乳罩带子压迹过深而破溃，乳房下皱襞潮湿糜烂。严重者可致使脊柱后突驼背、突肚、颈椎关节炎、姿势改变等畸形。许多巨乳的病人由于体形欠美，逃避社交，滋生病态心理，所以巨乳症的乳房缩小术兼有美容和治疗的双重意义。

【术前检查与准备】

应了解有无服用激素史，有无家庭史。检查乳腺有无炎症、肿块，必要时双侧乳房做X光软射线摄片或B超检查，除常规实验室检查外，应将乳房正、侧位照相。了解是否在哺乳期，近期是否准备生育。经期前3～4d及经期1～2d，因乳腺充血，应暂缓手术。测身长体重，因乳房大小应与之相称。术前应向病人说明术后不能哺乳，乳头感觉消失或减弱，乳头勃起有可能改变。取坐位或立位测画新乳头的位置和乳房下皱襞线。新乳头的位置是在乳房下皱襞线在乳房表面的投影与锁骨中点到乳头连线的相交点上，相当于上臂中点。

巨乳缩小整形手术方法很多，除了它们本身具有各自的优缺点以外，有些方法可能更适用于比较小的巨乳、中等度的巨乳或最大的巨乳。这些手术方法的原则大致相同：切除部分乳腺组织，将乳房缩小成形，并裁剪一个新的皮肤乳晕。

乳腺菱形局部切除术

【适应症】

适用于乳房轻度和中度肥大。

【优缺点】

仅有少量乳腺组织受到干扰，但垂直切口有猫耳朵，需延伸达乳房下皱襞。

【手术方法】

原则是切除小部分乳房中、下部乳腺组织，将皮瓣上提，乳头转移到新的位置。

(1)沿乳晕切开，在乳晕下方和乳房下皱襞线之间将皮肤和乳腺组织做菱形楔状切除。

(2)乳晕周围皮肤潜行分离的范围要充分，便于乳头、乳晕移位。

(3)乳腺组织在中线处用羊肠线缝合靠拢，然后将乳头、乳晕上提到新的位置。

(4)乳房塑形基本完成，切除多余皮肤，菱形切口缝合后下端的猫耳朵可将切口线延伸平行于乳房下皱襞线而消除之。

垂直双蒂法

【适应症】

适用于中度或较严重的乳房增大症。

【优缺点】

有良好的双蒂真皮－乳腺组织瓣，以保证乳头及乳晕的血供。蒂的活动度大，易于乳头转位，暴露良好，便于在中部和两侧切除乳腺，皮瓣设计也较灵活。但不适用特大巨乳和乳头移位需超过15cm者。

【手术方法】

(1)测绘新乳头位置和乳晕。乳晕直径取3．5cm或4．2cm。

(2)AB=CD(图20－1)，即为乳晕到乳房下皱襞的距离，平均为5cm，此距离不宜过长，如过长则乳头将不是位于乳房圆锥体的尖端，而是在其下方。AB与CD的距离以无张力地靠拢为宜。

图20－1 垂直双蒂法

a．切口设计 b．去除上皮组织 c．折叠垂直双蒂真皮复合组织 d．缝合 e．垂直蒂折叠情况

(3)EF为乳房下皱襞线，E点位于乳房下皱襞与腋前线的相交点。F点位于乳房下皱襞线与胸骨外侧线相交点。连接DE和BF线。

(4)相当于新乳头、乳晕两侧向下画两条垂线，两垂线与乳房下皱襞线相交，其宽度约为5～7cm。两垂线以内部位组织只去除上皮组织，然后从胸大肌筋膜上分离掀起，形成一双蒂真皮－乳腺组织瓣。

(5)双蒂真皮－乳腺组织瓣与内、外切口线之间的皮肤、乳腺组织予以切除。

(6)在保留的内外侧皮肤－乳腺组织瓣中，乳腺组织过厚，影响乳房的塑形，故需修薄。在修剪上垂直蒂下的基底部的乳腺实质组织时，仅留下2cm厚的乳腺组织与真皮层相连，以便于乳头、乳晕向上移位缝合时，易于折叠。

(7)乳房下垂直蒂的乳腺不宜修薄，因为供应乳头、乳晕的主要神经、血管均从下蒂进入乳腺组织。

(8)将B、D两点先与乳房下皱襞线的中点G点固定于一点，然后将双蒂真皮－乳腺组织瓣向上折叠，乳头、乳晕上提，固定于新的位置。

(9)侧方的皮肤乳腺组织瓣相互拉拢缝合，最后缝合乳房下皱襞线。

水平双蒂法

【适应症】

中度肥大的乳房。

【优缺点】

皮瓣血供来自乳内和胸外侧动脉，而乳头又位于蒂的中部，使乳头的附着和血供不受干扰。由于腺体仅去除表皮，真皮覆盖在整个乳腺蒂上，故乳头感觉良好。但乳头、乳晕上移到正常位置较为困难，塑形后的乳房下半部较为平坦。

【手术步骤】

(1)与上述方法基本相同，定出新乳头位置，标出乳晕外形和A、B、C、D、E、F、G、H点(图20－2)。

图20－2 水平双蒂法

a．切口设计 b．去除水平蒂上皮组织 c．切除FG区皮肤乳腺组织 d．自胸壁上分离双蒂组织 e．缝合乳腺组织 f．缝合后

(2)去除水平蒂的上皮组织。

(3)切除新乳头、乳晕区的皮肤、皮下组织和腺体，深度直达胸大肌筋膜。

(4)沿外形线将D、F、H、G、E诸点部位之内的皮肤及乳腺组织全层切除，深达胸大肌筋膜。

(5)将水平真皮－乳腺组织瓣自胸大肌筋膜上分离。

(6)水平真皮－乳腺组织瓣蒂部的真皮层可予切开，便于乳头、乳晕转移到新的位置。

(7)将E点、D点与乳房下皱襞线的H点先缝1针。

(8)将乳晕固定于新的位置，最后缝合所有创口。

宋儒耀氏缩乳术

上述3种缩乳术在适应症选择得当和根据各个患者的具体情况做必要的修改的前提下，一般都能形成外观美好的新乳房。不过，这些西方学者的手术方法应用于中国妇女的巨乳整形治疗，又都有一个严重的缺点，那就是它们都在乳房下皱襞和乳前正中遗有切口瘢痕，手术后此瘢痕易增生、变宽，既不美观又常刺痒，乳部正中的皮肤也较紧。宋儒耀在1963年，逐步对此手术做了3点改进：第一，不在乳房下皱襞和乳前中部做皮肤切口，而是在乳房外下部做皮肤切口；第二，不在乳房下部正中或两侧切除多余的乳腺组织，而在其下外1／4部切除过多的乳腺组织；第三，不用皮肤乳罩对乳房塑形和保持塑形后的形状，而是用腺体本身的包膜塑形和保持塑形后的新形态。

【手术步骤】

详见图20－3。

图20－3 宋儒耀氏缩乳术

a．新乳头位置定点A b．由A点向腋前线做AB线，向乳头游离缘做绕过乳罩的垂线AC，提起乳房，由C点向乳房下皱襞做斜线CD c．将乳晕切口以外和ABC以内表皮去除 d．全层切除乳晕下外1／4部的乳腺组织 e．缝合切口呈“L”形

宋儒耀的适合中国妇女缩乳术的主要特点是：

(1)多余乳房组织的切除做在乳房下外1／4处，皮肤切口的缝合在乳房外侧和体侧。体侧的皮肤比较松弛，不像胸前中部那样绷紧，所以不易形成增生性瘢痕。

(2)新乳房成形时，不是以皮肤作为乳罩，而是以乳腺包膜来形成和保持新乳房的形态，这样皮肤就不负担张力，缝合后的皮肤瘢痕也就不大。

【并发症及其处理】

(1)乳头、乳晕坏死。这是乳房缩小术中最严重的并发症，致损毁外形。坏死原因多系所采用的手术方法不当，蒂部血运障碍所致。所以术前应慎重思考，根据具体情况选择最优手术方案。

(2)血肿。术中彻底止血是防止血肿形成的最好办法。

(3)感觉减退。乳头、乳晕是乳房感觉最为敏感的部位，手术时如将乳腺瓣从胸壁游离过多，特别是行垂直蒂术式，更应警惕。

(4)感染。感染的发生原因是手术时对血运的破坏较大，降低了组织的活力，也可因有血肿形成而引起感染。对于感染的处理可用抗生素治疗，必要时也需做切开引流。

(5)脂肪坏死。脂肪坏死发生的原因主要是乳房的血液供给破坏太大，当然缝合过紧也可能产生脂肪液化。脂肪液化的处理只有进行引流，把液化的脂肪引流出来。不过，这样往往需要很长时间，伤口才能完全愈合。