乳房下垂矫正术
出处：按学科分类—医药、卫生 河北科学技术出版社《美容医学临床手册》第202页（5624字）
乳房下垂不仅有损于女性的形体美，而且由于其重力及神经反射作用，会引起乳房胀痛，下坠不适，胸壁、肩、背部疼痛等，不及时治疗，甚至会导致脊柱弯曲；另外，乳房下皱襞反折部位皮肤易发生湿疹，甚至糜烂，给生活和工作都带来不便，是现代女性迫切希望得到妥善治疗的一种疾病。
【分度·分型·分类】
1．分度
(1)根据乳房下垂的程度不同，将其分为3度：
Ⅰ度：乳房下垂，乳头与乳房下皱襞平行。
Ⅱ度：乳头位置低于乳房下皱襞，但高于乳房下极。
Ⅲ度：乳头位于乳房下极，即乳头处于最低点。
(2)根据乳房下皱襞和乳房下极的关系分：
①正常乳房：两者相等。
②轻度下垂：乳房下极超过乳房下皱襞1～2cm。
③中度下垂：乳房下极超过乳房下皱襞2～3cm。
④重度下垂：乳房下极超过乳房下皱襞4～10cm。
⑤最重度下垂：乳房下极超过乳房下皱襞10cm。
2．分型
根据乳房体积分为4种类型：
Ⅰ型：正常体积的乳房下垂，乳房体积为250～350ml。
Ⅱ型：小乳房下垂，乳房体积小于200ml。
Ⅲ型：中度肥大的乳房下垂，乳房体积为600～800ml。
Ⅳ型：巨乳下垂，乳房体积大于15()0ml。
3．分类
根据乳房下垂的原因分为：
①哺乳后乳房下垂。哺乳停止后，因激素水平的减低，乳腺泡管、腺体及脂肪组织均发生萎缩，而皮肤及支撑组织却相应增多，因而导致乳房下垂。
②老年性乳房下垂。老年人各种机能都有所减退，内分泌机能同样下降。老年人乳房下垂，是由于皮肤、支撑组织、脂肪和腺体都明显退化、萎缩所致，故乳房表现为空袋状下垂。
③巨乳伴乳房下垂。由于巨大乳房的重力作用，使乳房皮肤及支撑组织牵引、延长而导致乳房下垂。多见于青年女性。
④减肥后乳房下垂。主要是减肥后乳房内脂肪组织减少，皮下组织与皮肤松弛所致。多见于中、青年妇女。
【适应症】
凡是诊断明确的中、重度乳房下垂及迫切要求乳房整形美容的轻度乳房下垂患者，在身体条件允许的情况下，除外内分泌疾病、乳腺恶性肿瘤、瘢痕体质、精神病者，均可考虑实施乳房下垂矫正术。
术前应了解受术者月经史、婚育史、家族史，有无乳腺炎、乳房肿块、乳头异常分泌等；手术应避开月经期及哺乳期。术前还应与受术者谈话，交待清楚术后遗留瘢痕、乳房形态改变、乳头感觉改变甚至乳头坏死的可能性等问题；并详细询问受术者的要求及目的。待双方达成共识，方可列入施术对象。
【术前准备】
乳房下垂矫正术的术前准备包括常规实验室检查、麻醉方法的选择及要求、术区皮肤准备、全身准备(是否需要备血、留置尿管、使用预防性抗生素等)等。此外，还应注意以下几点：
(1)了解清楚患者要求施行乳房下垂矫正术的原因、目的及要求。例如身体方面的原因、心理方面的原因、恋爱婚姻方面的原因等；通过手术来达到什么目的，是为了形体更加美好，还是取悦他人，挽救婚姻的破裂等；要求手术后达到什么样的形态和效果，以便采用合理的术式。
(2)向患者交待清楚乳房整形术后的局部效果和整体效果。不同的患者对手术的要求有所不同，有些患者只要求将乳房提高，而有的要求在提高的同时尽量将乳房变成丰满的形态。所以术者对新乳房的形态、大小及乳头位置在术前必须与患者取得一致。
(3)对于手术后是否还有授乳要求，也须向患者征求意见。
(4)应向患者说明可能发生的并发症，例如术后形成的瘢痕、积液、血肿、乳头及皮肤坏死的可能性，移位的乳头可能3～6个月暂时失去知觉等等，以便一旦发生上述并发症时，患者能够理解，不致引起不悦甚至医疗纠纷。
【手术要点】
乳房下垂矫正术的麻醉方法可选择全身麻醉、连续硬膜外麻醉或乳房周围阻滞麻醉，应根据手术方法和患者情况选择安全有效的麻醉方法。
乳房下垂矫正术的手术方法有很多种，而且与缩乳术和隆乳术相互渗透；任何一种手术方法都是围绕乳房的位置和形态而产生的，可以概括为以下3种类型。
1．单纯乳房上提术
本术式基本保留原乳房的大小和形态，只是将乳头、乳晕上提至正常位置；适用于正常体积的乳房下垂，如哺乳后乳房下垂、减肥后乳房下垂。具体术式如乳房真皮固定术。
(1)术前设计。患者取端坐位，上举双臂同时观察乳房位置形态的变化。如见下垂的乳房随之向上移动至恰当位置，并呈现较好的形态，可预期手术能取得良好的效果；此时，于胸骨中线上标记出乳头和乳房下皱襞的水平位置A和B；双臂自然下垂，画出乳房中轴线，沿中轴标绘出一块菱形的范围。菱形的长径恰在中轴线上，上端位于A点的水平线与中轴线的交点(即新乳头的位置)，下端位于原乳房下皱襞；菱形的短径与中轴线垂直，长度与确定的新乳头和新乳房下皱襞间的距离相等(CD=AB)，且C、D两点位于新确定的乳房下皱襞线上。
(2)手术操作。用弹力绷带或助手以双手勒紧乳房基底部，使乳房皮肤绷紧，按设计线切开皮肤，并切除菱形区域内的表皮(可用滚轴刀切取)，勿残留表皮。环绕乳晕切口下半部适当加深，以使乳头松动，便于上提。将乳晕上缘与设计新乳头位置的皮肤创缘缝合，继而缝合下缘；再自菱形创面短径的一端穿入4－0号缝线，缝线连接菱形创面下端的真皮后，经短径的另一端穿出结扎。创面区的真皮、脂肪、腺体和结缔组织等即随之向内和向上翻转卷折填入乳房内部，推动乳房向上移位并呈现前凸的形态。最后校定形成乳房下皱襞的适当切口位置。切除局部悬垂多余皮肤的表皮，并将真皮脂肪瓣按上述方法卷折填入乳房内缝合。
2．乳房上提+乳房缩小术
本术是在矫正乳房下垂的同时，将乳房体积缩小并改善其形态的一种联合术式；适用于中度肥大的乳房下垂及巨乳下垂，具体术式如上蒂瓣乳房缩小上提术。
(1)术前设计。患者取端坐位，双上肢自然下垂；用美蓝定点画线后以2%的碘酊固定。
①确定乳头新位置：确定乳头新位置中心点A，其方法是先标出胸骨上切迹点，由该点向原乳头做连线，与双上臂中点连线的交点，即乳头新位置点，该点位于锁骨中线与第5肋间交点外侧1cm处。以A点为圆心，2cm为半径画圆，即乳头乳晕新位置。
②确定切口线和切除范围：托起乳房，找出锁乳线与乳房下皱襞的交点，沿锁乳线上移2cm在乳房反折部位定出点H。根据患者身材取7～9cm为半径，以A点为圆心，向乳房下部的内外侧各定出D、E两点，以试将两点捏拢对合时所形成的乳房形态满意时为D、E确定点。B、C为AD、AE与乳晕线的交点；G为乳房外角隆起部位与腋前线的交点，F为乳房内侧隆起部位与胸壁的交点(一般与新乳头平齐)，使DG=HG，EF=HF。原乳晕切取范围一般应稍小于新乳晕设计范围(一般取半径1．8cm)。
(2)手术操作：
①沿切口线皮内注射1∶10万的肾上腺素盐水，以减少皮缘出血。
②切除点线区域内的表皮及新乳头、乳晕部位的皮肤。
③切取原乳头、乳晕，要一次切开皮肤全层，切忌反复切割，以防止在切割过程中乳晕皮肤回缩而造成乳头剥离。
④按设计图线切开皮肤及皮下脂肪，乳房下皱襞处反向弧形切口切开后所形成的皮瓣勿游离，以防术后形成死腔。
⑤切除多余的腺体时，以电刀切割可减少出血；取含有病变部位的内下或外下侧腺体做“C”形切除。
⑥以双极电凝止血可缩短手术时间，必要时结扎或缝扎止血。
⑦将保留的腺体与胸大肌稍加分离，勿超过第4肋间水平，以免损伤胸廓内动脉；然后将其盘旋、组合、塑形、缝合固定。
⑧缝合切口，分真皮层及皮肤双层缝合，对合应整齐、严密，并放置橡皮片引流。
⑨用弹力胸带包扎、固定，既可起到压迫止血作用，又能消灭死腔，帮助塑形；但必须使其压力均匀、适当，以免导致乳房下部皮瓣及乳头、乳晕的血运障碍。
3．乳房上提+乳房扩大术
如果患者要求矫正乳房下垂的同时希望有一对丰满的乳房，但其自身乳房体积较小，可在矫正下垂的同时，采用隆乳术的办法，来达到既矫正松垂又扩大乳房体积的目的。经常采用的隆乳术的方法有：自体脂肪组织游离移植、硅胶囊乳房假体植入、背阔肌肌瓣带蒂转移等，具体方法请参阅隆乳术有关章节，在此不再赘述。
【并发症及其处理】
乳房松垂矫正术的并发症基本与乳房缩小整形术的并发症相同，主要是由于所采用的术式不合理和手术者经验不足、操作不当所造成的。扩大乳房体积矫正乳房松垂术，除有一般并发症发生的可能外，还有可能出现隆乳术的并发症，隆乳术并发症详见有关章节，这里不再赘述。
(1)血肿形成。主要是手术操作不当、止血不彻底造成的。故术中必须仔细止血，如渗血多，可做负压引流；如术后有剧烈疼痛，检查术区若皮肤张力大、光亮、压痛剧烈，应将缝合线在乳房较低位置拆除数针，放置引流。
(2)乳头坏死。乳头乳晕移位时，其边缘一定要保留尽量宽的真皮下血管网，下方的乳腺体蒂应尽可能保持厚些，以保证血运。任何依靠单纯的真皮蒂行乳头乳晕复合体的转移都不可靠，只有真皮腺体蒂才能为乳头乳晕的转移提供足够的血运，故乳房塑形时，乳腺组织的折叠、旋转、扭曲过度或缝合时张力过大，也会影响乳头乳晕的血供，使血运发生障碍，造成坏死。一旦坏死，待坏死组织完全脱落后，应行乳头再造。
(3)皮肤坏死。常由于皮肤切除过多，缝合张力过大；或因手术中操作粗暴，随意夹持皮缘，使组织挫伤严重及影响皮瓣血运而发生坏死。发生皮肤坏死后，在坏死组织脱落时，可以进行游离植皮。
(4)感染。感染发生的原因是手术时对血运的破坏较大，降低了组织的抗感染力；也可发生在有死腔存在和有血肿的情况下，无菌操作不严密也会造成感染。对于感染的处理可应用抗生素治疗，必要时也需做切开引流。
(5)乳头错位。乳头的错位是由于乳头位置测量上的错误。故必须重视术前设计，尽量做到精确无误。
(6)瘢痕。乳房缝合时张力过大或有瘢痕体质者，术后瘢痕明显，这种并发症发生以后，比较难处理。所以手术中尽量避免发生，而不是依靠治疗。
(7)皮样囊肿形成。部分乳房松垂矫正术，需去表皮，并将真皮叠入乳房内，如去表皮技术不当，表皮未去尽，手术易发生皮样囊肿。一旦发生，惟有手术切除。