心室

出处：按学科分类—医药、卫生 复旦大学出版社《简明临床心电图手册》第78页（8592字）

1．心室肥大(ventricular hypertrophy)

(1)左心室肥大(LVH)的心电图表现为：

·R_v5或R_v6＞2．5mV或R_v5+S_v1＞4．0mV(男)或＞3．5mV(女)；

·R_I＞1．5mV，R_avL＞1．2mV，R_avF＞2．0mV或R_Ⅰ+S_Ⅲ＞2．5mV；

·电轴左偏(＜－30°)；

·0．10s＜QRS波时间＜0．11s；

·ST-T改变。

左心室肥大和左心室肥大伴劳损，如图91、92所示。

图91 左心室肥大

图92 左心室肥大伴劳损^*

*：V₄～₆导联ST段压低，V₂～₆导联T波倒置

临床意义为：

·左心室肥大常见于高血压、主动脉瓣狭窄及关闭不全、肥厚型心肌病、PDA、VSD、ASD伴二尖瓣裂等。

·诊断左心室肥大应结合心电图、体检和超声心动图等进行综合分析。

·左胸导联R波增高也可见于左束支传导阻滞、预激综合征等，应加以鉴别。

左心室肥大记分法诊断标准如表5所示。

表5 左心室肥大记分法诊断标准

注：≥5分为左心室肥厚，4分为可疑左心室肥厚。

(2)右心室肥大(RVH)的心电图表现为：

·V₁导联R／S≥1；

·R_v1+S_v5＞1．05mV；

·电轴右偏(≥90°)；

·aVR导联R／S≥1；

·V₁导联可呈QS、qR型；

·ST-T改变。

右心室肥大和右心室肥大伴劳损如图93、94所示。

图93 右心室肥大

图94 右心室肥大伴劳损^*

*：V_1～6导联ST段压低、T波倒置

临床意义为：

·右心室肥大见于肺心病、风湿性心脏病(二尖瓣狭窄)、先天性心脏病(肺动脉瓣狭窄、ASD、法洛四联症等)。

·电轴右偏＞+110°，对诊断右心室肥大有重要意义。不能过分依赖QRS波电压变化来诊断右心室肥大。

·电轴右偏也可见于完全性右束支传导阻滞、预激综合征等，应注意鉴别。

2．室性早搏(prematuare veutricular contractions，PVCs)

室性早搏(室早)可发生于左心室或右心室。左心室起源的早搏V₁导联为R波，V₆导联为S波；右心室起源的早搏则V₁导联为S波，V₆导联为R波。

(1)心电图特征为：

·提前出现的QRS-T波群，其前无P波；

·QRS波宽大畸形，时间＞0．12s；

·代偿间歇常完全。

间位性室早是位于2个正常窦性搏动之间的室早。

多源性室早是指室早的起源点有2个以上。室性并行心律的室早与前一心搏间距不等，室早间距相等或有公约数，常可见室性融合波。

室性早搏的形成机制如图95所示。

图95 室性早搏的形成机制

室性早搏的类型如图96所示。

图96 室性早搏的类型

(1)室早连发；(2)间位性室早；(3)室早二联律；(4)多源性室早；(5)室性并行心律；(6)R-on-T

室性融合的波形成机制如图97所示。

图97 室性融合波的形成机制

不同时期的室性早搏如图98所示。

图98 不同时期的室早

(2)诱因与处理：引起室早的原因可分为功能性和器质性2类。

1)功能性室早病人的心脏正常，常由迷走张力增高、焦虑、紧张、饮酒、吸烟、喝咖啡、使用拟交感类药物(肾上腺素、异丙肾上腺素等)、低血钾、洋地黄中毒、低氧血症引起，此类病人不必针对室早进行治疗，去除诱因后，早搏可减少或消失。

2)器质性室早可见于各种心脏病，包括心肌梗死、心肌病等，此类病人的治疗，也是针对基础心脏病的，只有当室早影响了血流动力学或使基础心脏病加重时，才有必要适当使用药物治疗(Ⅰ_b、Ⅰ_c、Ⅱ、Ⅲ类抗心律失常药)。

室性早搏Lown分级标准如表6所示。

表6 室早Lown分级标准

临床医生应牢记：无症状室早，不必治疗，也不必向病人过多解释，以免增加病人心理负担；即使有症状，且室早频发，临床医生应客观地向病人及家属说明病情，适当进行治疗；药物无效的频发室早，条件允许时，可试行射频消融术，成功率为80%；心梗溶栓再灌注过程中出现的室早，应高度警惕，可预防性使用利多卡因以防致命性心律失常的发生。

3．心室内差异性传导(intraventricular conduction defect)

由于心室内生理性传导变化，致心室除极顺序改变，QRS波有异于正常的现象，称为心室内差异性传导(心室内差传)。心室内差传常与心率快有关。激动发生越早，心室内差传的可能性就越大，差异的程度也越严重；长间歇后的心搏容易发生心室内差传。心室内差传以右束支阻滞型最多见(图99)。

图99 心室内差异性传导

(1)房早伴心室内差传；(2)房颤伴心室内差传

房颤时室性早搏与心室内差传的鉴别如表7所示。

表7 房颤时室早与心室内差传的鉴别

4．室性心动过速(ventricular tachycardia，VT)

室性心动过速(室速)是指连续5个以上室早形成的异位心律。

(1)分类：

·持续时间＜30s的阵发性室速称为非持续性室性心动过速(non-sustained ventricular tachycardia)(图100)；

图100 阵发性室速

·持续时间＞30s的室速称为持续性室速(sustained tachycardia)(图101)；

图101 持续性室速

·QRS波形态一致者称为单形性室速；

·QRS波形态不一致者称为多形性室速(图102)。

图102 多形性室速

·QRS波尖端在等电位线上下扭转，可伴Q-T间期延长，称为尖端扭转型室速(torsade depointes，TDP)(图103)。

图103 尖端扭转型室速

(2)心电图特征为：

·QRS波与窦性心律时不同，呈宽大畸形，时间＞0．12s；

·房室分离(室房1∶1逆传者除外)，P波节律慢于QRS波节律；

·可见心室夺获和(或)室性融合波。

室速的电生理可能与折返激动、自律性增高、后除极及触发活动有关。

室速向室颤转变如图104所示。

图104 室速向室颤转变

宽QRS型心动过速除室速外，还应考虑：

·心动过速伴心室内差异性传导；

·心动过速伴束支传导阻滞；

·预激综合征心动过速发作；

·房颤、房扑伴心室内差异性传导。

宽QRS波心动过速的鉴别要点如表8所示。

表8 宽QRS波心动过速的鉴别要点

(3)Brugada室速分析步骤：

·胸前导联无一个导联QRS波呈RS型，则为室速；

·若有导联呈RS型，测R波起点至S波谷底间距离＞100ms者，判断为室速；

·有房室分离者为室速；

·V₁、V₆导联QRS波形态：V₁导联呈单相R波或双相qR、QR、RS波者，高度提示室速；V₁导联呈三相rSR′或M型者，室上速可能性大。V₆导联有q波，也提示室上速。V₁导联QRS有明显切迹(兔耳形)者为室速，V₆导联R／S＜1则提示室速。V₁～V₆导联QRS波方向一致，高度提示室速。

室速的诊断如图105所示。

图105 室速的诊断

(1)室速时的房室分离；(2)夺获波；(3)融合波

(4)室速的起源和定位：

·左心室起源的室速(右束支阻滞型)：V₁导联呈R波或rSR′波等形态，V₁～V₆导联S波加深，R／S在V₆导联＜1。具体起源部位应以心内起搏标测为标准；

·右心室起源的室速(左束支阻滞型)：V₁导联呈QS波或rS波等形态，V₁～V₆导联R波逐渐增高。Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上，提示位于右心室流出道；

·流出道间隔部位置者Ⅰ导联QRS波倒置，电轴右偏，R／S波移行在V₄、V₅导联；

·流出道游离壁位置者，Ⅰ导联QRS波主波向上，电轴不偏，R／S波移行在V₂、V₃导联。

左、右心室起源的室速如图106、107所示。

图106 左心室起源的室速

图107 右心室流出道起源的室速

特发性室速病人的预后良好，也有病人室速发作时，血流动力学稳定，但长期频繁发作可致心动过速性心肌病。右心室起源的室速病人应检查右心室发育情况。

(5)引起室速的原因包括：

·冠心病或心肌梗死；

·地高辛中毒；

·心肌病；

·二尖瓣脱垂；

·心衰；

·特发性；

·心梗再灌注等。

下列情况可使Q-T间期延长而致室速(特别是尖端扭转型VT)：

－药物：

·Ⅰ_a、Ⅲ类抗心律失常药；

·三环类抗抑郁药；

·氯丙嗪；

·水合氯醛；

·抗生素(红霉素等)；

·有机磷农药；

·造影剂。

－电解质紊乱：低钾、低镁、低钙血症。

－窦缓、房室传导阻滞。

－脑血管意外(蛛网膜下腔出血、脑出血等)。

－甲状腺功能低下。

－室早R-on-T。

－尖端扭转型室速的病因还包括先天性长Q-T间期综合征。

(6)治疗：

1)特发性室速：

·药物治疗包括β受体阻滞剂、乙胺碘呋酮和施太可等。

·非药物治疗：电击复律、射频消融术、外科手术、植入埋藏型自动除颤复律器(AICD)。射频消融术的成功率较高，可根治室速。

2)尖端扭转型室速：后天获得性病人应首先去除诱因，补充钾和镁离子，及时使用电击复律。心率缓慢者可使用异丙肾上腺素或起搏器治疗。先天性患者可使用β受体阻滞剂或起搏器，也可外科手术切除左侧心脏交感神经。

5．室颤、室扑(ventricular fibrillation or flutter)

室扑(图108)表现为较匀齐的粗大波动，频率均为150～250次／分，不能确定QRS及ST-T波。室颤(图109)表现为混乱的不规则波，频率为300～500次／分，有粗颤和细颤之分。

图108 室扑

图109 室颤

(1)细颤；(2)粗颤

(1)室扑或室颤常见于：

·冠心病、心肌梗死；

·心肌病；

·Ⅲ度房室传导阻滞；

·二尖瓣脱垂；

·心脏粘液瘤；

·药物(洋地黄、奎尼丁等)中毒；

·低氧血症；

·酸中毒；

·电解质失衡(低钾、高钾血症)；

·也可出现在麻醉、心内或心外手术、心导管术、起搏、电击复律等过程中。

(2)处理：室扑或室颤的处理很紧急：心外按摩、立即行电击除颤，若为细颤，可予肾上腺素(1～5mg)后电击除颤。

6．室性自主心律(idioventricular rhythm)

(1)室性自主心律：

1)心电图表现(图110)为：

图110 室性自主心律

·R-R间期相等或不等；

·P波可见或消失，P与QRS分离，QRS波宽大畸形；

·室率为30～40次／分。

2)常见病因为：室性逸搏(ventricular escape beat)，常发生于严重窦性停搏、窦房阻滞和Ⅲ度房室传导阻滞后，也可见于濒死病人室性停搏前。

3)症状：病人可出现低血压、休克、晕厥和心衰等。

(2)加速性室性自主心律(accelerated idioventricular rhythm)：

1)心电图表现(图111)为：

图111 加速性室性自主心律

·R-R间期相等或不等；

·P波存在或消失，P与QRS波分离；

·QRS波宽大畸形，室率为40～100次／分。

2)常见病因为：加速性室性自主心律发生于传导系严重阻滞后，也可见于洋地黄中毒病人。

3)处理：急性心梗伴加速性室性自主心律常不需要处理，因这种心律失常属自限性，不影响心梗的病程和预后，但应严密监测，必要时予临时起搏器治疗。

(3)室性停搏(ventricular arrest)是一种终末心电图表现(图112)。

图112 室性停搏

1)常见病因为：常出现于严重窦房结、房室结功能障碍后，也可见于室速、室颤、电－机械分离、室性逸搏后，有些心动过速经药物、电击复律后也可出现室性停搏。

2)症状：突发室性停搏者可出现阿－斯综合征发作和猝死。

3)处理原则：立即心外按摩、电击除颤、心脏起搏等。