麻风病的病理诊断

出处：按学科分类—医药、卫生 科学普及出版社《麻风病实验室工作手册》第90页（2325字）

诊断麻风病必须十分慎重。首先应对切片进行细致全面的观察，寻找诊断麻风病的病理和微生物证据、怀疑麻风病的证据、以及可以排除麻风病诊断的证据。对仅获得疑似证据的病例，还必须仔细研究其临床资料和进行必要的连续切片观察，进一步搜寻支持或否定麻风病诊断的证据。如果经过这样的努力仍然不能诊断，可如实报告观察到的现象，建议临床医生定期随访，必要时再作活检，直至可以充分肯定或排除麻风病的诊断。其次，应充分考虑到组织学检查的局限性和形态学特征的相对性。作出肯定或排除麻风病的诊断，应力求具有多方面的依据。在某些特殊的情况下，还应注意客观提供的临床及细菌检查资料的准确性和可靠性，不能随便作出符合性诊断。

各型麻风的组织学表现差别很大，故诊断指标也应按病型的不同，分别给以考虑。

一、早期(或未定类)麻风

其组织学表现常为较轻度的非特异性慢性炎症浸润，没有肉芽肿形成，或只有由少数细胞所组成的小肉芽肿。在这种情况下诊断麻风病，应注意以下几个重点。

1．发现抗酸杆菌 在早期麻风病损，常能在皮神经束、表皮下区、立毛肌及其它选择性受累区域检出抗酸杆菌。即使在这些区域发现一条明确的抗酸杆菌，也是诊断麻风病的有力证据。在临床或组织学上高度怀疑麻风病的情况下，至少应在检查3个足够大的切片后，方能作出抗酸杆菌阴性的结论。

2．明确的选择性受累 选择性受累是早期麻风病损的重要特征。在各种选择性侵犯位置中，能作为诊断证据的是皮神经束的受累。神经束膜或束内有慢性炎症细胞浸润，神经束膜被破坏或束内有小的肉芽肿形成，以及雪旺氏细胞膜的排列方向紊乱，都是选择性受累的明确表现。在未经观察10～15张切片的情况下，不能轻易认为未见神经束或没有神经束的受累。深度不够的标本常不适用于诊断早期病损。

3．神经束不受侵犯的束周慢性炎症细胞浸润，细胞核排列方向不紊乱的单纯性雪旺氏细胞增生，以及在炎症浸润范围小至足以准确定位条件下的立毛肌或汗管的受累，是高度怀疑麻风病的证据。血管神经束或汗腺周围的浸润，可以是选择性或非选择性受累的表现，因而，其诊断学意义不肯定。但如果真皮浅层血管周围很少或没有炎症浸润，特别是在伴有神经成份或汗腺结构受到侵蚀时，则有理由考虑这些区域作为怀疑麻风病的证据。

显着的表皮增生或角化异常，较广泛的表皮水肿、变性或白细胞外移，明显的真皮水肿．变性与坏死，以管周分布为主的炎症浸润，以及浸润中含有较多的嗜中性白细胞、嗜伊红细胞或浆细胞，一般都象征其它皮肤病，常可凭借这些组织学表明排除早期麻风病的可能性。

二、TT、BT和BB

TT、BT和BB型麻风的基本组织学表现，均为上皮样细胞肉芽肿性改变。由于在其它分枝杆菌感染、深部霉菌感染、梅毒螺旋体和利什曼原虫感染的某些阶段，以及多种非感染性肉芽肿性疾患，都可见到类似的改变，所以，诊断麻风病，应以明确的选择性受累或发现抗酸杆菌为依据。上皮样细胞肉芽肿对小范围表皮的深度侵蚀，是TT型麻风不同于BT和BB的重要特征。神经束不同程度地受到上皮样细胞肉芽肿、或慢性炎症细胞的侵扰，则是诊断各类结核样型麻风病损所应具有的重要证据。在TT病损中，常不易发现抗酸杆菌，而有时神经束也可被破坏得难以识别。在这种情况下，若经多个切片观察仍未发现抗酸杆菌或可识别的神经束，或仅在远离肉芽肿的区域发现相对正常的神经束，如果所观察的切片够大，并存在有特征性的表皮侵蚀，亦可结合典型的临床表现，谨慎地作出“符合TT型麻风”的诊断。

BT病损的诊断常以能在重要的选择性受累位发现少量抗酸杆菌为依据，但神经受累的组织学证据亦不可忽视。BB型麻风的诊断条件与BT大致相同，病损中都存在较多的抗酸杆菌。

小的上皮样细胞肉芽肿位于血管、神经束、汗腺及汗管周围，或使之受到侵蚀者，是高度怀疑结核样型麻风的证据。病损中存在少量抗酸杆菌虽可作为诊断的证据，如果没有明确的选择性受累，其意义却很值得怀疑。

表皮呈假性上皮瘤样或乳头瘤样增生，真皮肉芽肿内存在正常的神经束，或神经束外的肉芽肿有明显的干酪样坏死，或存在较大量的浆细胞，都是其它具有上皮样细胞肉芽肿的疾病的象征。这些表现常被视为排除结核样麻风的证据。

三、BL和LL

这两型麻风病的组织学诊断，主要取决于泡沫化程度不等的巨噬细胞肉芽肿和大量抗酸杆菌的存在，因为这两方面的证据决不同时见于其它任何疾患。

值得注意的是，主要由巨噬细胞或泡沫化的巨噬细胞所组成的肉芽肿性改变，可见于多种脂质沉着病、某些脂膜炎的慢性阶段，甚或相似地见于某些肿瘤样或肿瘤性疾患；抗酸杆菌也可见于其它一些分枝杆菌感染如某几种皮肤结核、溃疡分枝杆菌病和游泳池肉芽肿等。

因此，决不能只凭单方面的证据去进行诊断。