宫内节育器副反应的预防和处理

出处：按学科分类—医药、卫生 中国科学技术出版社《计划生育技术手册》第132页（3139字）

宫内节育器的主要副反应为出血和疼痛。出血表现为月经血量增多，经期延长和点滴出血；疼痛表现为下腹痛和腰部酸疼等。月经血量增多不但能导致贫血或加重贫血，影响妇女健康，也易引起宫内节育器的移位或脱落，因而增加副反应的严重程度，并影响避孕效果。出血或疼痛副反应也是宫内节育器取出停用最主要的原因。近年宫内节育器在降低妊娠和脱落方面有很大改进，但出血副反应尚有待进一步研究发生机理，才能得到更有效的改善。

了解健康妇女的正常月经量、月经血量的正常上限和宫内节育器对月经血量影响的程度，以及出血疼痛副反应发生的原因，对于临床进行副反应的预防和治疗十分重要。

一、正常月经量和月经血量的正常上限

我国健康妇女的正常月经血量，经过实验测定，平均为50ml(如用月经棉垫，即卫生巾的粗略估计，每个卫生巾如浸湿2／3面积，约为5～10ml)。月经血量的正常上限为80ml，如超过80ml为月经过多。因月经失血量超过80ml时，血清铁蛋白(体内储存铁)和血红蛋白即开始出现明显下降，可以发生缺铁性贫血。

二、宫内节育器对月经血量的影响

除缓慢释放孕激素或止血药物的宫内节育器之外，所有带铜或不带铜的宫内节育器(如不锈钢、塑料或硅橡胶材料制成者)在放置后，大多数妇女的月经血量都有不同程度的增加，尤其是在放置节育器后的前3个月最为显着。月经量增加的范围约为50～200%，个别出血多者可达500ml左右，因而引起血红蛋白的下降。因出血多而取出宫内节育器停用者，约为5～75%。在使用3个月之后，月经血量逐渐下降，到使用2年时，还有相当数量带器妇女的月经血量，尚未恢复到原有水平。有些月经过多者可持续数月或数年。月经血量的增加关键在于是否属于月经过多(月经血量超过80ml者)，因为月经过多可以导致缺铁性贫血。

三、宫内节育器引起月经过多和疼痛的原因

(1)宫内节育器引起月经血量增多的原因尚不十分清楚。大多数研究者认为它是局部和多因素的。主要与子宫内膜局部损伤及异物反应等有关，因而接触节育器的子宫内膜局部上皮出现浅溃疡、出血，子宫内溶纤维蛋白酶活性增强及前列腺素等的释放，干扰子宫内膜的正常凝血过程，以致引起月经血量增多，经期延长或点滴出血。

(2)与节育器的体积大小，接触子宫内膜的面积多少，节育的硬度和可塑性，表面光滑度，以及它在宫腔内的位置是否正常(正常者即节育器展平，并位于子宫底部正中)有密切关系。出血副反应与带铜节育器的铜离子无明显关系。

(3)可能因节育器为异物，放入宫腔后由于异物刺激引起不同程度的子宫机械性收缩及子宫内膜局部异物反应引起前列腺素释放，使宫缩增强，产生轻度下腹痛或腰部酸痛。另外，放置宫内节育器后可能引起盆腔充血，也可发生腰部酸痛。一般经过短时间后，疼痛即可减轻或消失。如果疼痛持续而较重，应详细检查原因，必要时取出节育器。

(4)应注意排除宫内节育器移位、嵌顿、子宫穿孔或宫外孕的可能。

四、宫内节育器引起月经血量过多的治疗

凡放置宫内节育器后，月经血量增多超过放置前的2～3倍，或血红蛋白有下降者。首先应补充铁剂，并考虑选用下列药物进行治疗。这些药都无延续作用，故停药后经血量可能回升，必要时需重复用药。

1．前列腺素合成酶抑制剂 此为非甾体抗炎症药物，为强有力的花生四稀酸酯代谢抑制剂，通过阻断环氧化酶途径，抑制前列腺素的合成，并能抑制前列腺素受体和提高内膜细胞溶酶体膜的稳定性。

(1)氟灭酸：剂量为0．2g，每日口服4次，经期开始服药，共3～5天。用药后月经量大多明显减少，但对经期延长和点滴出血疗效不显着，需连续服药2～3疗程。

(2)消炎痛：不如氟灭酸的作用强。其剂量为0．25g。每日口服4次，连用3～5天，并继续2～3疗程。

2．抗溶纤维蛋白制剂 此药可抑制溶纤维蛋白酶原激活因子，使溶纤维蛋白酶原不能激活为溶纤维蛋白酶，从而抑制纤维蛋白溶解。口服需大剂量，易产生副作用，对经间点滴出血也有效果。

(1)止血环酸：止血环血比6－氨基己酸的作用强，副反应小，且不易形成血栓。剂量为1～2g，每日口服4次，在经期开始，连服3～5天，需连续服用2～3疗程。肌注量为0．2g，每日服2次。注射比口服效果明显。也可与氟灭酸联合应用增强效果。

(2)血宁片：此药为花生衣制剂，具抗溶纤维蛋白的作用，剂量为2g，日口服4次，连续2～3疗程。其效果不如止血环酸显着，但价廉且无副作用。

(3)抑肽酶：此药为广谱蛋白酶抑制剂，能抑制纤溶酶及激肽释放酶。可于经前或经期宫腔内注射，剂量为10万单位／ml，效果与止血环酸类似。有报道一次治疗，效果可延续3个月。宫腔内注射药物需具备有一定经验的医务人员和条件较好的医院内进行，操作过程中需注意防止创伤和感染。

3．其他 如无上述药物，也可适用止血敏、安络血、维生素E，或止血中成药或单方中药，如云南白药等，有一定疗效。

4．治疗过程中的注意事项

(1)经治疗3个疗程或联合用药后无效者，应考虑取出宫内节育器。取出后，月经量一般在1～2次月经后即恢复原有水平。

(2)在治疗中应注意是否有宫内节育器移位，部分脱落，支架或铜丝断裂，或矿物盐沉积在节育器表面等能引起的月经血量增多。此外一些妇科疾病如生殖器肿瘤或其他出血性疾病，也应予以排除。

五、宫内节育器副反应的预防

进行宫内节育器放置手术时应注意以下几点，是避免或减轻副反应的重要环节。

(1)严格掌握放置节育器的适应证。

(2)放置节育器前，应先检查宫内节育器的质量，如表面是否光滑，有无毛刺等以免损伤子宫内膜引起出血。

(3)根据宫腔大小、形态，选择适当型号的宫内节育器，以减轻副反应的发生。

(4)注意无菌操作和正确放置不同类型宫内节育器的方法，必要时扩张宫颈，以减少宫颈管和子宫内膜的损伤。

(5)掌握子宫方位并准确探测宫腔深度，使宫内节育器能展平并放置在子宫底的正中部位。