分娩的临床过程及注意事项

出处：按学科分类—社会科学总论 科学普及出版社《人口与婚育知识手册》第151页（9216字）

(一)分娩的临床过程

俗语说“十月怀胎、一朝分娩”，也就是说孕妇经过了10个月的怀胎，胎儿已发育成熟开始准备娩出了。但在分娩过程中母亲和胎儿将发生巨大的变化，应该引起足够的重视。

1．分娩先兆

分娩是有先兆的，大致可归纳为以下三方面。

(1)子宫底下降 初产妇于分娩前2～4周因胎儿先露部的下降、入盆，子宫底位置下降。此阶段孕妇常自感轻松，上腹部胀感消失，呼吸较舒畅且食量增加。但产妇的下腹部更为隆起，还可出现腰酸、尿频、下坠感及行走不便等现象。经产妇因先露部入盆时间较晚，其上述表现有时要到分娩前才出现。

(2)子宫不规则收缩 临产前1～2周子宫较前敏感，常出现子宫收缩(宫缩)。产妇的轻微活动，如坐起或翻身都可引起宫缩。但宫缩持续的时间短、间歇时间不规律。这种宫缩常可伴有轻微的腰酸，但不能使子宫口开大，称为“假宫缩”。个别产妇出现假宫缩后，也可表现为宫缩次数增多，腰酸及腹坠症状明显，好似“临产”。如进一步检查则发现子宫口不因宫缩而开大，宫缩强度也不增加。经休息和镇静药物治疗后这种宫缩可以逐渐减弱或消失。

(3)阴道血性分泌物 临产前2～3周产妇的阴道分泌物增多，一般的呈水样。临产前24～48小时，部分产妇因子宫颈内口附近的胎膜与子宫壁分离，其间的细小血管破裂而有少量出血与子宫颈管内的粘液相混合自阴道排出。这种阴道排出的血性粘液样物称为“见红”。见红是分娩即将开始的一个比较可靠的征兆。若出血较多、超过了月经量，应视为不正常现象。

2．分娩各期的临床表现

自子宫开始规律收缩至胎盘娩出是分娩的主要过程，称其为产程。产程可分为四期：

(1)第一产程 又称为开口期。此期由规律宫缩开始到宫颈口开全止。初产妇平均为12～16小时；经产妇平均为6～8小时。这一期主要借子宫的收缩力迫使胎儿下降，使子宫下段扩张、宫颈口开放。产程开始时宫缩时间较短，约为15～30秒钟；间歇时间较长，约为10～15分钟；强度也较弱。随着产程的进展，宫缩的持续时间逐渐增长至50～60秒钟；间歇时间逐渐缩短至3～5分钟；强度也不断增加，子宫颈口相应地开大，先露部也随之下降。宫颈口开全时宫缩持续时间可达1分钟以上，间歇时间仅1～2分钟。胎膜多在宫颈口接近开全或开全时自然破裂，称为“破膜”或“破水”。破膜后位于胎头以前的所谓前羊水即流出，一般的约为100～200毫升。

(2)第二产程 又称娩出期。系指从子宫颈口开全到胎儿娩出的这段过程。初产妇平均为1～2小时；经产妇约为15分钟至1小时。此期开始胎膜多已自然破裂。倘若胎膜迟迟不破，可行人工破膜。破膜后子宫收缩可稍减缓，产妇也略感舒适。继之，宫缩较第一产程增强，间歇时间更短。胎儿先露部继续下降，由子宫进入阴道。官缩时胎头部分露出，间歇时胎头回缩，这种现象称为“拨露”。由于先露部压迫盆底组织，会阴膨出变薄及肛门括约肌松弛。产妇常出现反射性排便感。此时，应促使产妇运用腹压、向下用力迫使胎儿逐渐下降。当胎头的双顶间径通过骨盆出口后，胎头即不再回缩，称为“着冠”。继之，胎头枕骨部于耻骨下方露出，并以耻骨下缘为支点仰伸而娩出。娩出的胎头行外旋转，前肩、后肩及躯干很快地沿骨盆轴方向娩出，后羊水也随之涌出。

(3)第三产程 又称胎盘娩出期。系指胎儿娩出至胎盘娩出的这段过程。时间约为5～30分钟。出血量约为100～200毫升。此期常可分为胎盘剥离与胎盘娩出两个阶段。

胎儿娩出后子宫收缩可暂时停止。子宫底下降平脐，产妇感到轻松。数分钟后子宫收缩又重新开始，促使胎盘的剥离及娩出。

(4)第四产程 第四产程是最近的新提法。产妇的分娩全过程结束后，子宫及全身处于疲劳状态。产后2～4小时之内是恢复期的重要关键，以减少产后出血为主要目的。

(二)正常产程的观察与处理

正常的分娩取决于产道、胎儿及产力的相互协调。通常，在胎儿与产道基本正常的情况下，分娩能否正常进行主要取决于产力的强弱。但产力又与产妇的体质、休息情况及精神状态等全身情况有关。因此，在临产后应密切观察产程，及时发现异常及时予以处理，以保持良好的产力，使之向有利于正常分娩的方向转化，对保证母子平安是十分重要的。

1．第一产程的观察与处理

接生者应耐心细致地观察产程，注意情况的变化并给予恰当的处理。

(1)宫缩情况 子宫阵阵收缩时，接生者将手放在产妇腹部相当于子宫体部的位置，以觉察子宫的情况。子宫收缩时宫体变硬；间歇时则宫体变软。注意宫缩的强度、持续时间及间歇时间，以及是否规律。产程开始时宫缩持续时间较短，间歇时间较长。随着产程的进展，其宫缩持续时间逐渐延长，间歇时间逐渐缩短，强度亦不断增加。到子宫口开全时宫缩持续时间可达1分钟，间歇时间则缩短为1～2分钟。若发现宫缩无力、收缩不协调或其它异常应及时处理。

产妇的思想情绪，如恐惧、疼痛或精神高度紧张等均可直接影响子宫的收缩能力，即引起子宫收缩失调及影响子宫口的开大。还容易使产妇不能很好地进食，引起疲劳、无力，甚至造成产程的延长，使分娩向不正常的方向转化。因此，接生者应主动、热情地关心产妇，解除其思想顾虑和恐惧心理，使产妇认识到分娩是一种正常的生理过程，应积极地参加分娩活动，促使子宫协调地收缩。在子宫收缩时产妇要做好深呼吸，按摩腹部做好助产动作。如果产妇过度紧张、疼痛剧烈或烦躁不安，子宫口不能逐渐开大时，可适当给予镇静剂。经过短时间休息后，子宫收缩多可恢复正常。

(2)胎心情况 分娩初期，每隔2～4小时听一次胎心。子宫收缩紧时改为半小时～1小时听一次。如果胎膜破裂应马上听取胎心音，以便及时发现脐带脱垂等异常。胎心音应于阵缩间歇时听取，每次听1～2分钟，最少也不得少于15秒钟。正常的胎心音每分钟在140次左右，规则而响亮。如果每分钟高于160次或低于120次；或者由强变弱及节律快慢不一等，都说明胎儿发生窒息现象。产妇应立即吸氧气或给予处理。常给予静脉注射50%葡萄糖40毫升加上维生素C1000毫克或肌注可拉明兴奋呼吸。

(3)血压 正常产妇应4小时测一次血压。妊娠中毒症的病人于用药前、后都应测量血压，并应增加测量次数，严密观察血压波动情况，及时给予处理。

(4)子宫颈口开大及先露部下降高低 初产妇一般每隔四小时作一次指肛检查；经产妇每2小时查一次。以后随子宫收缩强度及频度的增加适当增加检查次数。但检查次数不宜过多，整个产程不应超过10次。每次肛查时不应超过两人。一方面可防止感染，也可避免增加产妇的痛苦。指肛检查时应注意以下情况：

①注意子宫颈口开大的程度，以宫缩时检查为准，并应注意官颈肌肉的硬度；

②注意胎膜情况。胎膜已破的产妇应平卧，预防脐带脱垂。胎膜未破者则应注意胎膜的厚薄及张力的大小。若前羊水过多，胎膜鼓得明显，可影响胎头下降；

③确定先露部的性质。注意先露部是头、臀或肢体。先露部是头则圆而硬；是臀则软而不规则；是肢体则不完整，有时可触到胎儿的手或肘等；

④了解产道情况。了解尾骨的活动度，骶骨的弧度以及骨盆前后径的宽窄等；

⑤破膜。破膜大多发生在第一产程之末或第二产程之初。若发生于子宫口开大5厘米之前称为早期破膜。如在第二产程胎膜仍迟迟不破则称为胎膜迟破。破膜时可发生脐带脱垂等并发症，故于破膜后应立即听取胎心音并注意有无变化。破膜有羊水流出，应注意羊水的量及颜色。正常羊水为清亮、草黄色的液体。如果羊水与胎粪混合，则羊水混浊呈草绿色。说明胎儿窘迫，需积极处理，尽量缩短产程。如羊水呈持续状流出，则说明先露部与骨盆衔接不良，应预防脐带脱出。破膜超过12小时即需应用抗菌素预防感染；

⑥膀胱不要过度充盈。膀胱过度充盈会影响子宫收缩，而且易造成产后尿潴留及尿路感染。临产后产妇应及时排空小便；

⑦注意体温、脉搏与呼吸。在产程中产妇的体温、脉搏与呼吸均应正常。如发现异常应及时检查、找出原因加以处理；

⑧准备接生。初产妇宫口开全或经产妇宫口开至3～4厘米以上、宫缩良好者应立即准备接生。

接生者先刷手作好准备。产妇取仰卧位，两腿屈曲分开，露出外阴。用肥皂水擦洗外阴、大腿内侧及肛门。再用清水冲洗干净，冲洗顺序应由外到里，防止冲洗液进入阴道。冲洗后擦干。最后用1‰新洁尔灭擦洗消毒，其顺序应由里向外。消毒完毕，铺盖无菌单，等待接生。

2．第二产程观察及处理

此阶段虽然较短，但产妇和胎儿都将经受较大的变化。因此，此期是产程中的关键时期。产妇应与医生密切配合，正确完成分娩全过程，以保证母子平安。此段过程中应注意以下几方面：

(1)密切注意胎心音 此期，子宫收缩的强度与次数达最高峰。子宫收缩可影响胎儿的血液循环，引起胎儿缺氧，甚至造成胎儿窘迫。故需每宫缩2～3次听一次胎心音。如胎心有异常应立即吸氧气并尽快地结束分娩。

(2)产妇要学会屏气 胎儿娩出期除依靠子宫的收缩力外，还要靠腹部的压力挤出胎儿。因此，医生应指导产妇正确地运用屏气动作，增加腹部压力，加速分娩过程。

屏气动作时产妇应平卧，两腿屈曲、脚蹬在产床上，两手拉住扶手。子宫收缩时产妇先深吸一口气、闭口向下憋气，象解大便一样地向下用力；子宫收缩间歇时随便呼吸，放松全身肌肉，安静休息以保存体力。待子宫再收缩时重复上述动作。此法运用得当定会加速分娩的进程。

(3)妊娠中毒症或原发性高血压 每15分钟至1小时应测量一次血压。发现血压高者可给予降压药物或转院处理。

(4)有胎儿窘迫或异常胎位分娩时需作好必要的准备，积极转院处理。

(5)在无菌操作下接产 接产时，接产者应站在产妇的右侧。当胎头枕部达到阴道外口时，会阴变薄、膨隆，后联合紧张时需细心保护好会阴。防止胎头娩出过速、过猛造成会阴撕裂。应当在适当控制下，使胎头在阵缩间歇期徐徐娩出。如出现下列情况之一者，初产妇；臀位；行产钳或胎头吸引助产者；胎儿窘迫；三度会阴撕裂伤修补者；剖腹产者；早产儿或巨大胎儿可行会阴切开术，以缩短第二产程。

常用的会阴保护方法系用消毒巾盖住肛门，接产者的右肘支撑在产床上。宫缩时，接产者右手拇指与其它指分开，用手掌抵住会阴并上托会阴。间歇时，接产者亦要放松压迫，以免压迫过久而引起会阴水肿。接产者的左手可轻压胎儿枕部以助其俯屈，使胎儿枕部逐渐从耻骨弓下露出。然后协助胎头仰伸，使胎儿的眼、鼻及口相继娩出。右手仍保户会阴，左手先擦净胎儿口、鼻内的羊水和粘液，同时应特别注意脐带是否绕颈。如有脐带缠绕一周时可将脐带顺肩部推上或者沿头部滑下。如缠绕数周或缠绕较紧时，可用两把血管钳夹住脐带的某一部位，于两钳之间剪断脐带，使其松解。待胎头外旋转后，左手轻轻向下牵引儿头以帮助胎儿前肩娩出。然后再托胎儿头颈部向上，使其后肩从会阴前缘慢慢娩出。待双肩娩出后可松开保护会阴的手，胎儿身体及下肢亦相继娩出。胎儿娩出后必须将胎头放低，保持呼吸道的通畅。待脐带搏动停止后在距脐带根部10～15厘米处钳夹两把血管钳，在两钳之间剪断脐带，然后再进行进一步的处理。

新生儿处理应注意以下几方面：

①胎儿娩出后还要进一步挤压口、鼻及清理口腔内的分泌物，以保持呼吸道通畅；

②断脐。用75%酒精消毒脐根部，于距脐根0．5厘米处用消毒线结扎脐带。若脐带较粗可于距第一道结扎线1厘米处再行结扎一道，以防止结扎线滑脱造成脐带出血。于结扎线的远处断脐。其残端用2．5%的碘酒消毒，消毒后用消毒纱布包裹脐带残端并用腹带包扎；

③预防眼炎。用5%弱蛋白银或抗炎药液点滴双眼；

④检查体格。包括心、肺的听诊，触摸肝、脾，四肢活动情况、有无畸形及测量体重等。

3．第三产程观察及处理

(1)胎盘剥离的原因 胎儿娩出后子宫收缩暂停，数分钟后又开始收缩，由于胎儿娩出后子宫腔容量缩小，胎盘不能相应地缩小，胎盘与子宫壁发生错位而造成胎盘剥离。剥离面有出血可形成胎盘后血肿。子宫继续收缩使胎盘剥离面逐渐扩大，最后完全剥离而娩出；

(2)胎盘剥离现象：

①子宫底上升 由于子宫的收缩，胎盘被推到子宫下段或阴道内。子宫下段扩张、子宫体被推向上，子宫底部可升高3～7厘米；

②阴道有少量出血；

③胎盘被推向子宫下段，露出于阴道以外的脐带向下延伸；

④接产者用左手掌侧按压产妇的耻骨联合上方或将子宫体部向上方推动时，若脐带随之上移即说明胎盘尚未剥离；若脐带进一步下降或不再缩回则表明胎盘已剥离。

第三产程的长短直接关系到产后出血量的多少。胎盘剥离慢或胎盘剥离后，滞留在宫腔内时间过长以及胎盘部分剥离而部分未剥离时都可造成产后失血过多。接产者应仔细地观察胎盘剥离的征象并能正确地帮助胎盘娩出。

(3)胎盘娩出方法 胎盘剥离后应嘱产妇运用腹压或于子宫收缩时，接产者一手轻轻按压子宫底，另一手轻轻牵拉脐带帮助其娩出。当胎盘娩出到阴道口，接产者双手将胎盘向一个方向旋转，同时向下、向外牵引，使胎膜完全娩出。若在娩出过程中发现胎膜部分断裂时，应该用血管钳夹住断裂胎膜的上端，再继续向一个方向旋转，直至胎膜完全娩出。接产者应立即检查胎盘与胎膜的完整性。

(4)预防产后出血 一般产妇的失血量为100～200毫升。若失血量超过正常量应视为异常，要找出失血的原因，一般有下列几种：

①子宫收缩无力容易引起出血。如双胎、羊水过多及滞产等均可引起子宫收缩无力且造成出血过多。此时应在胎盘娩出前注射催产素10单位，加强子宫收缩，促使胎盘剥离，可减少出血；

②胎盘未剥离而出血较多者应行人工剥离胎盘术；

③胎盘娩出后，阴道仍出血较多者应注意以下情况：阴道及宫颈有无裂伤，若有裂伤应及时缝合；胎膜排出是否完整并应及时检查宫腔内有无残留物；子宫收缩力欠佳者应注射较强的宫缩剂或按摩子宫。

4．分娩活动对母婴的影响

(1)母体变化 分娩过程对产妇来讲是一种强烈的运动，体力消耗很大并可引起全身性的生理变化。其具体变化表现如下：

①循环系统。第一、二产程子宫收缩明显、张力增强，周围血管阻力增加引起子宫血量减少。同时，由于产妇用力屏气，肺循环压力及中心静脉压力增高，即增加了回心血量，增加了心脏负担；

②消化系统。分娩过程中胃肠道的消化能力和吸收能力均减弱。在第一产程时有的产妇可有反射性呕吐。产程延长可出现肠胀气；

③白血球。产妇在分娩时白血球往往升高，可达每立方毫米10000～15000；

④尿蛋白。约有30%的产妇于分娩过程中尿内出现微量蛋白。产程延长时尿蛋白的量可以增多。

(2)胎儿及婴儿变化 临产后子宫收缩，子宫壁血管受到挤压，胎盘及胎儿的血循环受到影响，可出现暂时性的胎儿缺氧。胎儿心率减慢，由每分钟140次左右减到100～110次。当宫缩停止10～30秒钟后胎儿心率可恢复到正常状态。若宫缩停止后胎儿心率长时间仍较慢，即表示胎儿还有宫内窘迫现象。

胎儿出生后脱离了母体，来到一个新的环境并且开始了新的生活。其身体各器官及机能都发生了一系列重大的变化，具体表现如下：

①自主呼吸。胎儿在子宫内不与空气直接接触。氧气与二氧化碳的气体交换都通过胎盘来进行。胎儿娩出后其血液中的二氧化碳增多，刺激呼吸中枢开始了自主性呼吸；

②血液循环的变化。新生儿出生后随着自主呼吸的开始、脐带的结扎，新生儿血液循环的路径也发生了变化；

③消化功能开始。新生儿出生后即有先天性本能——吸吮动作。胃肠功能也随之发挥作用。一般情况下，出生后6～12小时就可以喂母乳和糖水。目前有些医生认为，为了促进母乳喂养，其喂奶时间越早越好，甚至出生后可立即喂母乳；

④泌尿功能。出生后数分钟新生儿可以自解小便，即表示泌尿系统的功能是好的，排尿系统也是通畅的。但排尿动作的建立较早，在“B”型超声的检查中常可见到胎儿排尿；

⑤对外界环境的适应。胎儿在子宫内处于恒温的环境中，分娩后则受室内温度高、低的影响。另外，新生儿神经系统的发育尚不健全，体温调节能力也差。因此，新生儿的体温易受室内温度高、低的影响。出生后新生儿应立即保温，帮助新生儿逐渐适应外界的低温环境。

(三)家庭接生及急迫情况下的分娩处理

1．家庭接生

家庭接生适用于农村、交通不方便地区的正常分娩。若产前检查中发现有骨盆狭窄、胎位不正、产前出血、妊娠中毒症、有难产及严重并发症史者则不宜在家中分娩。家庭接生的接生人员应由受过专门训练的乡村医生和助产人员担任。做好接生的各种准备工作，包括接生员的必要准备、接生用品的准备及消毒(见表1)，以及其家庭与产妇的准备等。接生时应严格按无菌操作进行。耐心、细致地观察产程。出现意外情况也应沉着、冷静，及时征得家属的同意与支持迅速转院。

表1 接生包及接生器械

家庭接生在工作方法上应力求合理、简化，灵活运用；接生包里的物品力求简单、实用。接生器械及敷料宜事先消毒备用。另外，应准备好一般的用品和用具，如胎心听筒、血压表及听诊器等。准备常用的药物，如宫缩剂、催产素、麦角及止血药以及碘酒、酒精、消毒纸等。接生方法与医院相同。接生人员到产妇家后应简单询问过去病史及临产经过情况，作腹部及指肛检查。时间若较充裕应作全身检查及产前处理，根据产程进展情况作好接生准备。正常分娩的处理与医院相同。处理异常分娩要特别慎重，最好转送卫生院或医院处理。

家庭接生也会发生会阴裂伤，应及时予以缝合。产后观察一小时后接生人员方可离去。产后应定期到家随访，指导产褥期保健及新生儿的喂养。

2．急迫情况下处理分娩

此种分娩时有发生，有时亦难以预料和避免。经产妇较初产妇多见。接生人员多不在场，产妇也来不及作任何准备。新生儿可能生在厕所里、马路上、裤裆里或痰筒里。

若孩子尚未娩出应立即将产妇转移到避风、僻静和干净的地方准备接生。在产妇臀部下方垫一些干净东西，如衣服、毛巾或塑料布等。再用干净的衣服或毛巾折叠起来保护会阴，帮助胎儿及胎盘娩出。

若胎儿已经娩出，也不必急于断脐。可将脐带中段暂时结扎或打结，待胎盘娩出后将新生儿及胎盘用衣物包裹好送附近的医疗单位作脐带的结扎处理。有条件产妇，亦应送医疗单位处理。有泥土或污物污染时，母婴均应注射破伤风抗毒素3000单位(先作皮肤试验)。应使用抗菌素以预防感染，也可适当给予宫缩剂和镇静剂，以确保产妇的平安与休息。