乳腺癌
出处：按学科分类—医药、卫生 北京出版社《家庭防癌手册》第119页（10051字）
对于女性来说，乳腺是非常珍贵的性别特征、性器官和哺乳器官。令人难过的是有些女性必须舍弃她的乳腺，或是一部分乳腺，因为她们患了乳腺癌。
有关报道乳腺癌诊断和治疗方面的新闻非常多。一些着名女性，如贝蒂·福特——美国前总统杰拉德·福特的夫人，电影明星秀兰·邓波儿、英格丽·鲍曼和奥丽维亚·牛顿等都勇敢地向公众公布了她们患乳腺癌的事实，她们的事迹激励了很多女性积极地与癌症做斗争。乳腺癌的预防虽然也取得了很大进展，但还远不如结直肠癌或皮肤癌的预防那样卓有成效。
乳腺癌的一般知识
很幸运，乳腺癌在40岁以下的女性比较少见，只有5%的乳腺癌发生在40岁之前。但是，对于年龄超过40岁的女性，其患乳腺癌的几率随着年龄的增长而增加。几乎所有的乳腺癌都发生于女性，只有不到1%见于男性。本章仅讨论女性乳腺癌。
乳腺癌的发生率有多高呢?如果从积极的角度看，大约90%的妇女是不会患乳腺癌的。2003年全球新增乳腺癌患者大约为900000人。
乳腺癌的形成和扩散和其他癌症一样，癌细胞不断繁殖增多，瘤体不断增大。早期乳腺癌的定义是肿瘤直径小于2厘米(4／5英寸)，这样的癌症也称作Ⅰ期乳腺癌。如果癌细胞侵袭超出乳腺组织进入淋巴结，如扩散到位于腋窝的淋巴结，此时癌症就称作Ⅱ期乳腺癌。如果进一步生长，体积增大，累及乳腺下面的胸肌，同时癌细胞侵袭周围淋巴结并使淋巴结肿大，但还没有出现远处扩散或转移(如转移至肝脏或肺脏)，此时称为Ⅲ期乳腺癌。Ⅳ期乳腺癌是最晚期的癌症，此时癌细胞已扩散至乳腺以外的远处器官，如转移至肝脏、肺或脑组织。
乳腺癌患者的预后如何?2／3以上的女性乳腺癌患者均可以生存至正常寿命。这是因为85%的患者确诊时为早期乳腺癌，此时肿瘤不足2厘米(还不到1英寸)，也没有蔓延至乳腺组织之外的其他组织(Ⅰ期)。Ⅰ期乳腺癌预后很好，这些患者在肿瘤切除术后生存下来，并可以过正常的生活。相比之下，Ⅱ期乳腺癌的生存几率有所下降，Ⅲ期和Ⅳ期的乳腺癌，因肿瘤较大，并已经扩散至淋巴结或远处的其他脏器，其预后常常是非常不乐观的。由此可见，乳腺癌最重要的是要早期诊断，这样就可以进行有效的治疗，从而可达到较高的治愈率。
乳腺癌的早期症状和体征
早期乳腺癌可以没有任何警示症状或征兆，因此40岁以上的妇女一定要定期进行乳腺检查，这一点非常重要。乳腺癌早期最重要的体征是在乳腺组织内触摸到肿块或增厚的部分，或是乳腺X线摄影观察到肿块或增厚的部分。乳腺疼痛不适或乳头溢液等在早期乳腺癌比较少见。这里需要再次强调的是早期乳腺癌常常没有任何警示症状和体征。
乳腺癌的病因
乳腺癌的病因不像其他常见肿瘤如肺癌、结肠癌或直肠癌的病因那么清楚。可能的病因有遗传因素、饮食因素、过量饮酒、激素水平的变化、缺乏体育锻炼、胸部受到过度放射线辐射以及青少年时期吸烟等。
遗传因素
大约1／4的女性乳腺癌患者遗传倾向非常明显。乳腺癌具有遗传易感性的最重要线索是患者的一个或多个近亲有乳腺癌病史。如果乳腺癌在家族中发生在数代人身上，或家族成员患乳腺癌时相对年轻，如在35岁或40岁左右，或家族中有卵巢癌患者，那么这些线索都是比较明确的。大约75%的女性乳腺癌患者没有乳腺癌家族史，其中有些病例不太容易获得明确的家族史。
与遗传性乳腺癌相关的两个突变基因是BRCA1和BRCA2。1／1000的女性体内存在这两个基因。如果BRCA基因呈阳性，则在一生中患乳腺癌的风险大约是60%，再次患乳腺癌的几率约为50%，而患卵巢癌的几率大约是25%。
不同家族突变的基因位于不同的染色体位点上，因此该项检测工作非常困难，而且费用也较高。并不是所有携带阳性BRCA基因的女性都会患乳腺癌或卵巢癌，而怀疑有遗传性乳腺癌的患者也有一些其BRCA试验为阴性，因此BRCA的基因检测目前作用还不那么显着。
怀疑有家族性乳腺癌或卵巢癌的女性最好到特殊的、有相应设备和专业人员的癌症研究治疗中心就诊，这些中心会建议她们如何高度警惕乳腺癌的早期症状，从而进行早期诊断，同时也会建议她们使用比平均风险女性更细致的预防方案。虽然实际处理方案非常个体化，但针对家族性乳腺癌高风险人群，最典型的建议是，从30岁或35岁就开始进行医学乳腺检查及乳腺X线摄影，每六个月进行一次医学乳腺检查。本节后面还会讨论BRCA检测的优点和缺陷，以及有关预防性双侧乳腺和卵巢切除的问题。
饮食因素
虽然饮食因素对乳腺癌的发病不如对结肠癌和直肠癌的影响那么明确，但的确也有一定的影响。高热量、高动物脂肪和肉类饮食，蔬菜种类较少及很少摄入蔬菜、水果和谷类食物可能会增加乳腺癌的发病风险。蔬菜中的十字花科蔬菜(卷心菜、菜花、大头菜)在乳腺癌的预防中非常重要，含β－胡萝卜素和维生素E较高的食物以及含钙的食物，均在一定程度上起到预防乳腺癌的作用(见第二部分)。绝经后女性体重超重或肥胖者，其患乳腺癌的风险会增加。
过量饮酒
每天饮酒超过2杯将增加乳腺癌的发病风险。
激素水平的变化
激素水平的变化是乳腺癌发病的重要原因，体内雌激素水平间断性或持续性升高与乳腺癌的发病有关，而手术切除双侧卵巢的女性患乳腺癌的几率有所下降。如果一个女性的雌激素水平持续较高，诸如月经初潮时间较早、绝经时间较晚、未生育，或生育年龄较大(超过35岁)，这样的女性患乳腺癌的风险高于普通人。比较而言，生育可以降低乳腺癌的发病风险，与激素水平变化相关的泌乳和哺乳也可以预防乳腺癌的发生。激素替代疗法(HRT)可能轻度增加患乳腺癌的风险，目前的研究表明，当采用激素替代疗法进行短期(3年到4年)更年期症状治疗时，并不增加乳腺癌的发病风险。使用口服避孕药应当不是患乳腺癌的危险因素，如果近期服用避孕药可能会轻度增加乳腺癌的发病风险，但是停止服用之后5年，其风险又降至平均水平。
缺乏体育锻炼
久坐以及缺乏运动的生活方式会导致体重超重或肥胖，同时这些人多数还存在不合理饮食的问题。不过，仅仅缺乏体育锻炼这一项就会使乳腺癌的发病风险增加。
放射线辐射
广岛和长崎原子弹爆炸幸存的女性，其乳腺癌的发生率高得令人难以置信。而女性多次接受胸部X线检查或其他复杂放射线检查，数年后患乳腺癌的风险也会增加。考虑到放射线的影响，乳腺X线摄影检查的辐射剂量不断降低，因此，目前使用的乳腺X线摄影检查是损伤较小的一种检查。
正常乳腺、癌前病变、癌症
乳腺细胞从正常到癌症的异常变化过程不像结肠癌或直肠癌那么清楚。乳腺囊肿很常见，虽然患乳腺囊肿不会增加乳腺癌的发病风险，但对于临床医生来说，囊肿在乳腺组织中也表现为一个类似乳腺癌的肿块，因此有时诊断乳腺囊肿患者的早期乳腺癌有一定的困难。
当病理学家在显微镜下观察乳腺组织活检标本时，可以找到一些虽不是癌细胞但也有些异常变化的细胞，这就是癌前病变，是该患者未来患乳腺癌的一个警示。异常乳腺细胞现在常称为不典型性增生，当异常变化累及乳腺中的导管组织时，这种重要的癌前细胞变化表现为导管息肉，被称为乳头状瘤。
你会得乳腺癌吗
乳腺癌高风险女性具有一项或多项危险因素，但这些危险因素并不表示一定会发展为乳腺癌，事实上大多数高风险女性并不会患乳腺癌。只是这些女性应当意识到她们患乳腺癌的风险比较高，建议她们进行恰当的预防和筛查。具体的做法将在后面叙述。如果在表3－2中选择一项或多项“是”，那么该女性为乳腺癌高风险个体；如果选项都是“否”，则为乳腺癌平均风险个体。
表3－2 乳腺癌的发病危险因素
怎样预防乳腺癌
改变不良饮食习惯、控制体重、进行体育锻炼以及降低酒精性饮料的饮用量等都可能使女性患乳腺癌的几率降低。
改变不良饮食习惯
将每天摄入的总热量降低至8400千焦(2000千卡)以下，降低脂肪摄入至每日热量的20%，食用大量蔬菜、面包、面食、大米、谷类食物和水果，食用鱼类、去皮鸡肉、低脂或脱脂奶制品，偶尔食用瘦肉。这是乳腺癌饮食预防计划的基本要素。请参阅第二部分预防癌症的饮食，其中有更多的详细介绍。
限酒
定期饮酒者应当将饮酒量控制在每天2杯以下。每周有两天或更多时间不饮酒，改用低浓度的做法也很有效。参考第二部分与酒精有关的癌症以及限酒的方法。
体育锻炼
如果一位女性没有其他疾病，适合进行体育锻炼的话，建议每周进行5天或超过5天中等强度的体育锻炼，每天运动的时间要超过30分钟，从而达到使脉搏轻微加快的效果。进行一些诸如快速行走、慢跑、骑自行车、游泳或体育馆的健身运动，这样不但可以预防乳腺癌，还会降低其他疾病的发病风险，如结肠癌、直肠癌和心脏病等。澳大利亚的一项近期研究表明，进行规律体育锻炼的女性，会对自身活力和自我形象有较好的评价。
控制体重
绝经后女性体重超重或身体肥胖是患乳腺癌的一个危险因素。遵守本书中所建议的饮食方式，同时进行定期体育锻炼，体重有可能降至正常。
化学预防和营养素补充
有一种药物叫做三苯氧胺(亦称他莫昔芬)，它对乳腺癌的初级预防，尤其是对有较高发病风险的女性有一定预防作用。但健康、无临床症状女性服用该药物可能会产生某些副作用，因此还应当对此进行对比研究。美国、英国、意大利和澳大利亚等国家正在进行此类研究，他们给那些乳腺癌发病风险较高的女性服用三苯氧胺。这项国际研究的初期结果比较乐观，提示定期服用三苯氧胺对预防乳腺癌的发生有显着性作用。这项研究的长期结果还有待观察。目前如盐酸雷洛昔芬和瑞宁德等其他药物的研究也正在进行。
营养素主要是维生素E的补充，对乳腺癌的初级预防也有一定的益处。不过现在更提倡食用大量的蔬菜、水果和谷类食物，它们不仅含有维生素E，还含有其他具有抗癌作用的成分。
慎用激素替代疗法
激素替代疗法可能导致乳腺癌的发生，这是目前尚未解决的问题。迄今为止的证据表明，激素替代疗法会轻度增加女性患乳腺癌的几率。因此，在激素替代疗法轻度增加乳腺癌发病风险和改善更年期症状之间如何平衡，是每一位女性应该认真考虑的问题。由于激素替代疗法对健康正反两面的影响，在使用时应当与临床医生仔细讨论其风险和益处。
慎用口服避孕药
大量研究表明，使用口服避孕药一般不会导致乳腺癌的发病风险增加。但对于那些从青春期就开始使用口服避孕药而且目前还在使用的女性，其风险可能会有所增加，不过这也可能和同时存在的其他危险因素有关，如严重超量饮酒等。明智的选择是，和激素替代疗法一样，要与你的医生讨论使用口服避孕药与乳腺癌发病风险之间的关系。
预防性双侧单纯乳腺切除术
这样的大手术并不常见。作为一种预防手段，只有在认为必定患乳腺癌的情况下才建议做双侧单纯乳腺切除。但问题是目前还不能准确地判断某个人是否一定会患乳腺癌。有以上考虑时，应当与医生详细讨论所有的细节，同时也应参考专家的意见。就这样的病例进行一次多学科专家小组的会诊是非常必要也非常重要的。这样的女性可以根据专家们的意见做出决定。
有时的确会有一些罕见的情况。有的女性具有多种重要的危险因素，因此乳腺癌的发病风险极高，而其家族又有很强的乳腺癌病史。下面是一个典型的例子，一位48岁的女性，她的母亲和两个姐妹均患乳腺癌，并已手术切除。她本人的BRCA1和BRCA2基因实验为阳性。她还做过三次乳腺组织活检，第一次在左侧乳腺，结果是导管内乳头状瘤，第二次和第三次在右侧乳腺，均显示为高度不典型增生。此外她体重超重，缺乏体育锻炼，多年来每天喝至少4杯酒。在这种或与之相似的罕见情况下，才应当考虑实施双侧乳腺切除。手术要求切除全部乳腺组织，其技术难度非常大，尤其是在切除位于乳头下的腺体和导管时，如有乳腺组织残留，那么残留的乳腺组织仍然有发生乳腺癌的风险。因此，为防止乳头下残留组织的发病风险，我们一般不建议保留乳头，而建议进行乳腺的重建。
大多数女性接受以上手术后，都能够处理好自己的生活。
卵巢切除术
在40岁时将双侧卵巢(具有分泌雌激素的功能)切除，可使乳腺癌的发病几率降低一半，同时也从根本上消除了BRCA1和BRCA2携带者患卵巢癌的可能。卵巢切除可能导致更年期症状的提前出现，术后需要进行激素替代治疗。
通过筛查早期发现乳腺癌
乳腺自我检查、医学乳腺检查和乳腺X线摄影为三项重要的乳腺癌筛查方法。此外还可以进行乳腺的超声波检查，超声波检查目前不作为乳腺癌的筛查方法。乳腺活检可以确定是否患乳腺癌。在不久的将来，血液基因检查也许可以作为遗传性乳腺癌发病风险的筛查方法，乳腺癌早期诊断的基因检查前景被普遍看好。
筛查方法乳腺自我检查(BSE)
大多数乳腺肿块是由患者自己发现的，这些人中有许多已经掌握了对乳腺进行定期自我检查的知识。不应当强调大多数乳腺肿块不会发展为癌症，一旦发现乳腺存在肿块，还是应当首先请专业医生进行检查，并听取其意见。
研究表明，女性定期进行乳腺自我检查，还可以发现一些肿块较小的早期乳腺癌，通过手术切除有望被彻底治愈。乳腺自我检查非常简单，图3－3是常用的乳腺自我检查方法示意图和指导说明。对于有月经周期的女性，最佳检查时间是在行经后的最初几天。已经绝经的女性，最好是每个月固定一天进行乳腺检查。
图3－3 乳腺自我检查的步骤
医学乳腺检查
对于年龄超过40岁的女性，我们建议每年由医生给予有规律的乳腺检查。如果乳腺自我检查或其他方式的检查有任何疑问，应当尽快向医生咨询。临床医生会采用特殊的技术对乳腺进行检查，他们还会对腋窝淋巴结进行检查。
乳腺X线摄影
该检查采用X线对乳腺进行摄影，可以发现很小的乳腺癌，在乳腺自我检查或医学乳腺检查发现肿块之前就可检测出病变。斯堪的纳维亚半岛和荷兰进行过一次全体人口乳腺X线摄影检查系统性研究，结果表明，该检查可以降低约1／3因乳腺癌导致的死亡，以年龄在50岁至69岁之间的女性效果最为显着。从1992年开始，由澳大利亚政府资助的国家乳腺X线摄影筛查项目——“澳大利亚乳腺筛查”在全国范围内展开，初期结果非常乐观，这预示着该项筛查将挽救很多人的生命。
乳腺X线摄影的不足之处在于其漏诊率约为10%。由于这项检查存在一些假阴性结果，所以它还不是一项十分可靠的检查。另外，乳腺X线摄影会发现一些不能排除癌症的乳腺病灶，这些病灶的活检结果显示很多病变并不是癌症。因此乳腺X线摄影有时会带来一些不必要的担忧和干扰。随着乳腺X线摄影技术的提高，尤其是计算机辅助乳腺X线摄影，以及乳腺X线片计算机分析等，均可帮助放射科医生提高诊断的精确度。在不久的将来，乳腺X线摄影可能发现更早期的乳腺癌。
虽然乳腺X线摄影存在一些假阴性结果，但有一点必须明确，就是乳腺X线摄影检出乳腺癌，经外科手术切除肿瘤后，患者能够正常生存的几率会大大提高。
乳腺X线摄影在放射科进行，采用特殊设计的设备以取得最佳效果。有研究表明，由两位放射科医生独立进行乳腺X线摄影检查，将得到更精确的结果。检查时，乳腺被安置在两块板之间，对每个乳腺拍摄两张X线片。该过程有时会很不舒服，乳腺较小的人还可能会导致暂时性乳腺疼痛。
乳腺组织的活检
如果发现乳腺肿块或增厚，那么需要取出其中一小片组织，将其送至病理科，由病理科医生在显微镜下观察。这是确诊乳腺癌的唯一方法。活检的方式有很多种，最简单的一种叫做针吸活检／细胞学检查。这种检查需要进行局部麻醉，外科医生将注射器上的细针插入乳腺的肿块中。肿块为囊性时，其中会含有液体，则注射器会将所有液体抽出；如肿块为实性，那么其中的一小片组织将被吸入细针中。如果针吸结果发现肿块只是由液体引起，液体被抽出后肿块完全消失，那么可以确定该女性没有患乳腺癌，也不需要进行进一步的检查。如果是实性肿块，可将细针中的小片组织涂在载玻片上，然后送至病理科进行细胞学检查。实体肿瘤有可能需要更大块的组织进行细胞学分析。此时可以进行针芯活检。针芯活检仍然采用注射针，只是针芯直径要比针吸活检的细针大一些。上述活检均可在诊室局部麻醉下进行，患者活检后可以立即回家。
针吸或针芯活检很少出现假阳性结果，但是如果针头没有插入肿瘤中，而是插入相邻的正常乳腺组织中，则可能出现假阴性检查结果，即乳腺癌检查结果为阴性，但实际上乳腺中有癌症存在。因此，当针吸活检结果为阳性时，其结果一般是准确的，但结果如为阴性，则并不一定准确。
乳腺癌的确诊有时需将整个肿瘤切下来，送病理科进行细胞学检查，这叫做外科活检。有的乳腺肿块无法触摸到，只能通过乳腺X线摄影检出，这样的肿块在外科活检时需要借助X线才能找到。外科活检，尤其是切除整个肿块的活检，几乎100%可以明确肿块是否是乳腺癌。
基因检测
如前所述，BRCA基因检测目前仅能在有实验室的基因咨询中心进行。该检测非常复杂，费用也比较高，且不同家族的基因变异在染色体上的位置各不相同。虽然BRCA呈阳性的女性具有非常高的乳腺癌发病风险，但是仍有40%不会患乳腺癌。基因检测在家族遗传性乳腺癌诊断中的作用还处于研究阶段，未来有望成为基因咨询的重要组成部分。
筛查建议
澳大利亚是世界上进行乳腺X线摄影筛查为数不多的国家之一，被称作“澳大利亚乳腺筛查”的项目向年龄超过50岁的女性提供每两年一次的乳腺X线摄影筛查。年龄在40～49岁和超过70岁的人不严格要求，但是欢迎加入该项目，且免费检查，根据她们的意愿可每两年进行一次筛查。
下面的筛查建议是一个原则性的建议，而与临床医生进行讨论更加重要。该筛查建议仅用于医生指导下的乳腺癌筛查。
建议分别针对两组女性。第一组不具有已知的危险因素，是我们以前所提到的平均风险个体；第二组具有已知的危险因素，如乳腺癌遗传倾向等，因此她们是高风险个体。请回顾本节中表3－2，其中总结了几种乳腺癌的危险因素。
平均风险个体的筛查
进行乳腺癌筛查的大多数女性属于平均风险个体。她们没有任何症状，也不具有表3－2中所列举的危险因素。
建议年龄为20～39岁的女性，每三个月进行一次乳腺自我检查(BSE)，每三年进行一次医学乳腺检查；年龄为40岁或超过40岁的女性，每月进行一次乳腺自我检查，每年进行一次医学乳腺检查，在40岁时进行第一次乳腺X线摄影，以后每两年一次。
高风险个体的筛查
具有表3－2中所列举的一项或多项危险因素的女性，将被划入乳腺癌高风险人群。风险增高的因素包括近亲患有乳腺癌、既往有乳腺癌切除史、既往乳腺组织活检显示癌前病变，或体重超重并有不良饮食习惯。
这类女性明智的做法是从40岁就开始乳腺X线摄影筛查，如年龄已超过40岁则应当立即开始。不过，当家族中有乳腺癌患者时，其家族成员应在年龄比该患者初次确诊乳腺癌的年龄小10岁时开始筛查，或者从40岁时开始，二者以先到者为准。另外，如果该女性有乳腺癌或癌前病变切除史，则应从诊断之日起开始进行筛查。
乳腺癌高风险个体，建议：从40岁开始，每月进行一次乳腺自我检查，每年进行一次医学乳腺检查，每年进行一次乳腺X线摄影检查，特殊情况的女性筛查开始的年龄见文中相关叙述。
乳腺癌预防和筛查展望
乳腺癌的研究虽然已经取得了一些进展，但为了明确乳腺癌的发病原因，还需要做更多的研究工作。同时应当将研究的重点放在乳腺癌的初级预防上，采用三苯氧胺或其他药物进行的化学预防，可能对预防乳腺癌有一定的作用。筛查方法尤其是乳腺X线摄影应当进一步完善，使其结果更加精确。而更加精确的基因实验将有望成为有效的筛查手段。筛查手段的改进可以检出更早期的乳腺癌。此外，对女性进行初级预防教育无疑也会有助于降低乳腺癌的发病率。