恶性黑色素瘤和其他皮肤癌
出处：按学科分类—医药、卫生 北京出版社《家庭防癌手册》第150页（5482字）
皮肤癌的一般知识
皮肤癌是最常见的恶性肿瘤之一，其中以基底细胞癌最为多见，虽然其转移较为局限，极少累及淋巴结或身体其他部位，也不危及生命，但会引起严重的畸形，从而给患者带来很多痛苦。鳞状细胞癌也是较为常见的皮肤癌，其发病率位居第二。鳞状细胞癌累及范围较为局限，可累及淋巴结或其他远处器官，因而偶尔也可致命。除了以上两种主要的非黑色素瘤皮肤癌(基底细胞癌和鳞状细胞癌)以外，恶性黑色素瘤(通常简称为黑色素瘤)也是一种主要的皮肤癌。黑色素瘤是一种黑色着色性皮肤癌，若不治疗可转移至淋巴结和远处器官如肝、肺和脑等，危及生命。
一般认为，过度日晒是所有皮肤癌最主要的病因，过去20年的科学研究完全证实了这一观点。
科学家们正在致力于寻找皮肤癌的病因和最佳预防方法。过去60年的科学发展使得人们可以拥有冰箱、空调等现代工具，这也在无意中增加了皮肤癌的发病率。使用冰箱、空调使大气中氯氟烃物质的含量增加，消耗了大气中用以过滤大部分有害紫外线的臭氧层。目前，国际社会已达成一致协议：尽可能降低含氯氢烃物质排放量，并且在21世纪初达到完全禁止含氯氢烃物质释放的最终目标。这一协议涉及范围广，加之目前许多国家针对臭氧层耗竭所采取的众多措施，可能意味着实际发生的有害效应不会像预测中的那样显着，21世纪新发皮肤癌的增长可能也并非像预测的那样明显。
皮肤由表面的表皮层和深部的真皮层组成，皮肤癌皆来源于表皮层。图3－4为皮肤的显微镜结构，最表层为鳞状细胞层(鳞状细胞癌来源于此)，下面为基底细胞层(基底细胞癌来源于此)，基底细胞周围有一些色素细胞，称为黑色素细胞(恶性黑色素瘤来源于此)。
图3－4 皮肤的显微镜结构
基底细胞癌通常没有色素沉着，起病初表现为小的环状珍珠样隆起、肿胀，如长时间不治疗可发展为溃疡。基底细胞癌生长非常缓慢，经过数月甚至数年以后才逐渐长大，通常采取手术切除的方法进行治疗，也可通过放疗或其他手段祛除肿瘤。
鳞状细胞癌通常也是非色素沉着性皮肤癌，其恶性程度比基底细胞癌要高一些。这种皮肤癌早期表现为红色、痂样或鳞屑样溃疡，与基底细胞癌相比，通常生长迅速。鳞状细胞癌的生长范围局限，可转移至淋巴结，若未及时治疗偶尔也会转移至远处器官。通常采用手术切除治疗。
日光性角化病(有时也称作雀斑)为鳞屑样皮肤增厚，呈褐色或红色，通常在过度日晒后出现，可以转变为鳞状细胞癌。由此可见，皮肤因日晒受损后具有发展为皮肤癌的倾向。
恶性黑色素瘤通常为皮肤黑色、不规则的着色。早期恶性黑色素瘤与普通皮肤斑点相似，表面平坦，边界与着色均不规则，可由色素痣或无痣皮肤发展而来。若皮肤的色素沉着外观上发生改变，此时要高度怀疑恶性黑色素瘤。如不及时治疗，病变可先在局限范围内发展，进而累及淋巴结甚至远处器官，如肝、脑及肺等，最终可能危及生命。恶性黑色素瘤的主要治疗方法为手术切除，有时也可以联合化疗治疗。
目前皮肤癌在全球的发病率尚不明确。然而，仅在2003年，美国有500000人发生基底细胞癌，约150000人发生鳞状细胞癌，约40000人发生恶性黑色素瘤。作为世界上皮肤癌发病率最高的国家，2003年澳大利亚估计有150000例非色素瘤性皮肤癌，几乎有一半的人口在有生之年将会罹患某种皮肤癌。
皮肤癌的病因
这里所说的病因泛指所有皮肤癌，针对某种特殊皮肤癌的影响因素，会特别指明。
过度日晒与阳光灼伤(尤其指年幼时)
为各种皮肤癌最主要的独立病因。皮肤癌在西方国家高发，其中有90%的病例与过度日晒有关。儿童期、青春期及青年期过度日晒是各种皮肤癌的重要发病危险因素，尤其是恶性黑色素瘤。皮肤癌的发病风险不仅依赖于急性日光灼伤的次数，也与皮肤日光暴露总时间有关，例如室外工作者或经常进行户外娱乐活动者的皮肤癌罹患风险较高。
遗传倾向
以下人群具有皮肤癌遗传倾向：浅色皮肤者，他们不易被晒黑，但是很容易被晒伤(例如浅肤色、金发碧眼，皮肤有多处雀斑或痣)。肤色由遗传决定，但是尚不能确定浅肤色人、群易患皮肤癌的倾向是否也来自于遗传。非黑色素瘤性皮肤癌家族史增加了皮肤癌的易患风险。另外，皮肤中黑色素细胞越多，皮肤越黑，就越容易晒黑而不易晒伤，因此患皮肤癌的风险也就会随之降低，这也是黑人的皮肤癌发病率最低的缘故。然而尽管白人的恶性黑色素瘤发病率为黑人的40倍，但没有任何人种的皮肤可以绝对幸免于皮肤癌，尤其是恶性黑色素瘤。
遗传性黑色素瘤占所有黑色素瘤的2%，可由遗传性基因突变引发，如CDKN2A基因的突变。家族性痣发育不良综合征(Familial dysp1astic naevus syndrome，DNS)，又名家族性不典型多发性痣黑色素瘤综合征(FAMMM)，为一种少见的遗传性疾病，受累家族成员可有多处痣(≥50)，易发生恶性黑色素瘤，有时也可发生于非日光暴露区域。该综合征可能与CDKN2A基因突变有关，但这一观点尚未得到确证。目前正利用遗传学试验鉴定受累家族成员，从而开展有关研究，并且对其进行治疗。
着色性干皮病为罕见的遗传疾病，受累家族成员易于发生各种皮肤癌。
免疫抑制状态
多见于白血病或淋巴瘤患者，可能是因治疗需要服用免疫抑制剂导致的。同样，由于使用免疫抑制剂以避免或减少排异反应，肾移植或其他器官移植患者也可能发生皮肤癌。
放射线
放射专业的医生和技师及接受工业辐射者(如采矿业或其他行业)也可发生皮肤癌。
多发性皮肤痣、发育不良性痣
多发性皮肤痣是恶性黑色素瘤的重要危险因素，若痣的病理镜检发现异常或发育不良细胞，其风险也会随之增大。
人工紫外线辐射
这种辐射来源可为紫外线机、日光浴及家庭紫外线灯等。皮肤(尤其是上臂皮肤)常年暴露于室内荧光灯可能也是黑色素瘤的危险因素，然而这一观点尚未得到证实。
慢性下肢溃疡
大部分慢性下肢溃疡与下肢静脉曲张有关，若溃疡数年未得到治疗，可发生非黑色素瘤性皮肤癌，但发生率极低。
职业性皮肤癌
除了上面提到的职业性辐射，涉及焦油、沥青、石蜡及重油(包括鲸油)等物质的作业人员也可能发生皮肤癌。此外，由于过度日晒，农民或其他户外作业人员易发生皮肤癌及唇癌。
饮食因素
不合理饮食(低维生素A、低维生素C、低胡萝卜素、高脂肪等)可能也是导致皮肤癌发生的另一因素。近来发现，有规律地饮茶可以帮助预防某些皮肤癌的发生。
你会得皮肤癌吗
若表3－5中有一项或多项为“是”，则该受试者皮肤癌的发病风险高于平均风险水平。若全为“否”则为平均风险水平。
表3－5 皮肤癌的发病危险因素
怎样预防皮肤癌
预防皮肤癌的基本途径就是要避免过度日晒。根据防晒指数(sun protection factor，SPF)对防晒剂分级，推荐使用SPF15以上的防晒剂，可遮挡90%以上的日光照射，同时又不至于影响机体维生素D的生成水平。
使用防晒剂的最佳方法为：即使使用所谓“防水型”防晒剂，在户外阳光下也应每2～3小时涂抹一次，游泳后应重新涂抹防晒剂。
一些预防皮肤癌的相关宣传项目已获得显着成果。例如澳大利亚推行“穿衬衫、涂防晒剂、戴遮阳帽”项目后，夏季晒伤人数已明显降低。
以下是皮肤癌初级预防的一些具体措施。
避免过度日晒
·避免午间(约上午11点至下午3点)强烈阳光照射
·用衣帽遮挡阳光
·在暴露于阳光的皮肤上涂抹有效防晒剂
避免人为紫外线辐射
·避免使用晒黑装置、避免日光浴
·避免使用家用紫外线灯(除非皮肤疾病治疗需要，要在医生指导下使用)
预防职业性辐射
如果从事下列行业之一，请重新阅读第二部分，以获取更多有关职业性皮肤癌的信息。
·户外从业人员应进行适当遮蔽，并且使用防晒剂
·职业性辐射
·接触焦油、沥青、重油、石蜡或鲸油者
通过筛查早期发现皮肤癌
若能早期发现，几乎所有皮肤癌均可治愈(包括恶性黑色素瘤)，因此皮肤癌的筛查就显得简单而效果显着。
筛查方法
皮肤癌的筛查检测十分简单，包括皮肤自检、医学皮肤检查。进一步可进行皮肤活检，对皮肤自检或医学皮肤检查发现的疑似皮肤癌进行确诊检测。
目前遗传学研究进展迅速，这对于遗传性皮肤癌、遗传性黑色素瘤、发育不良痣综合征，又称家族性不典型性多发痣(DNS)及黑色素瘤综合征(FAMMM)患者是一个喜讯，因为血液遗传学检测有望在将来用于确证受累家族成员。
筛查建议
平均风险个体的筛查
20～40岁者，每六个月进行一次皮肤自检。50岁以上者，每三个月进行一次皮肤自检；若有任何异常，则进行医学皮肤检查。
高风险个体的筛查
从20岁开始每月进行皮肤自检，每6个月或更短时间进行医学皮肤检查一次。若既往有非恶性黑色素瘤皮肤癌切除史，请遵医嘱进行检查。
恶性黑色素瘤和其他皮肤癌预防和筛查展望
随着公共教育的普及，目前众多国家(如美国、澳大利亚等)已认识到皮肤癌是可以治愈的，其前提为早期诊断与治疗，治疗方法很简单、痛苦少。人们还认识到皮肤癌可通过避免过度日晒来预防，尤其是在年幼时。同时，随着遗传学检测的应用，遗传性恶性黑色素瘤在不远的将来也可能被预测。
随着科技的发展，制冷设备和空调在发达国家、发展中国家及落后国家普遍使用，随之而来的是大气臭氧层的耗竭，从而导致阳光中的有害射线无法被有效滤除。与其他众多诸如全球变暖等重要潜在问题一样，臭氧层耗竭可能也会造成各种皮肤癌的增多。我们必须向各国(包括发达国家、发展中国家及落后国家)政策制定者和管理机构施压，以保证在21世纪初期禁止含氯氟烃物质排放的目标得以实现。