治疗
出处：按学科分类—医药、卫生 第二军医大学出版社《精神疾病现代药物治疗手册》第30页（6317字）
精神分裂症的治疗应采取综合治疗原则。根据精神症状的特点，疾病所处的不同时期，治疗所用的方法及所取得的效果往往有所不同。疾病的早期，是精神症状活跃明显的阶段，药物治疗起到关键作用。精神症状缓解期时，解除病人的思想负担，提高对自己疾病的认识能力，鼓励病人参加社会生活和配合治疗等显得更为重要，也是疗效能否提高及巩固治疗的关键。疾病的慢性阶段，往往存在较多的缺损症状，在药物治疗精神症状的同时，应加强病人与社会的联系、活跃病人的生活、防止精神衰退或精神残疾发生，社会心理康复显得尤为重要。
精神分裂症是一种进行性慢性发展并可导致功能缺损及精神衰退的疾病，早期发现，早期治疗，防治复发是治疗的总体原则。临床医师必须对每位病人有全面的了解，熟悉掌握每种治疗的适应证，采取个体化的治疗方案，力求治疗充分且系统。
一、抗精神病药物治疗
抗精神病药物又有神经阻滞剂和强安定药之称，四十多年来广泛应用于临床，能迅速而有效地控制各种急、慢性精神分裂症的症状，明显提高精神分裂症的缓解率及出院率，同时有使用方便、适用于住院治疗等特点，成为精神分裂症的首选治疗方案。目前，常用的抗精神病药物可分为传统的抗精神病药物和新型抗精神病药物两大类。
1．传统的抗精神病药物(多巴胺拮抗剂) 该类药物使用历史较长，对中枢神经系统作用类似：①镇静和安定作用；②镇吐作用；③降低体温作用。其控制精神症状的机制不明，大量研究表明，其可能作用于中枢神经递质，尤其与阻断多巴胺(DA)受体有关。此类药物种类繁多，有吩噻嗪类、丁酰苯类、苯甲酰胺类、硫杂蒽类等药物，在临床上常用的药物有氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、三氟啦嗪、舒必利、氯普噻吨(泰尔登)等，及五氟利多、氟哌啶醇癸酸酯、哌普嗪棕榈酸酯等长效药物。该类药物均有不同程度的镇静和抗M胆碱能作用，对控制兴奋、躁动、消除幻觉、妄想等阳性症状效果较明显，但大多数药物对抑郁、情感淡漠、行为退缩等阴性症状效果欠佳。按照临床的特点，可分为低效价和高效价两类。前者以氯丙嗪为代表，以镇静作用强、抗兴奋和抗幻觉妄想作用明显，锥体外系不良反应较轻、但对心血管和肝功能影响较明显为特点，治疗剂量大。后者以氟哌啶醇、三氟拉嗪为代表，此类药物抗幻觉妄想作用较突出，但锥体外系不良反应也较严重，对内脏功能的不良反应较轻。
(1)氯丙嗪：又称冬眠灵。 吩噻嗪类抗精神病药物，有明显的镇静、控制兴奋以及抗幻觉妄想作用，适用于有精神运动性兴奋和幻觉妄想状态的各种急性精神分裂症病人。治疗从25～50mg起，每天2～3次，酌情加量，治疗剂量一般为300～400mg／d，最大剂量600～700mg／d，维持剂量200～300mg／d。兴奋不合作者可肌内注射25～50毫克／次，或以100～200mg加入5%葡萄糖或生理盐水500ml稀释后静滴。60岁以上老人的剂量递减，一般为成人的1／2或者1／3。此药物可缓解紧张情绪，减轻活动过多和攻击行为，但对退缩、被动、内向等症状无明显疗效，故临床上较少选择治疗慢性精神分裂症病人。治疗量约使半数的病人出现镇静、无力、嗜睡，常出现锥体外系反应(EPS)，并可导致催乳素升高、性功能障碍、男性乳房女性化、女性月经失调、直立性低血压、肝功能不良、黄疸、药物性皮炎，甚至于剥脱性皮炎等不良反应。
(2)奋乃静：除镇静作用不如氯丙嗪外，其他基本同氯丙嗪。对心血管、肝脏、造血系统的不良反应较氯丙嗪轻，较少引起EPS，嗜睡及自主神经系统不良反应较轻，少数病人有口干、便秘、尿频、心动过速等症状。适用于老年、躯体状况较差的病人。成人治疗剂量为12～20mg／d，分2～3次口服，维持量为10～20mg／d。可肌内注射使用，但临床多采用口服。
(3)三氟拉嗪：药物不仅无镇静作用，相反有兴奋、激活作用。此药作用快，持续时间久，对消除幻觉妄想、解除木僵、促使慢性退缩病例振奋活跃等方面的作用较显着，适用于精神分裂症偏执型、紧张型和慢性精神分裂症病人。治疗量为20～40mg／d，分2～3次口服，最大剂量为60mg／d，维持量为10～20mg／d。发生EPS的不良反应较多。
(4)甲硫达嗪：吩噻嗪类代表药物之一，EPS较少见，但直立性低血压、抗胆碱能不良反应及心电图异常较其他药常见。老年人对其有较好的耐受性。治疗量为600～800mg／d，分2～3次口服，维持量为100～300mg／d。
(5)氟哌啶醇：属丁酰苯类抗精神病药物。本药能迅速控制精神运动性兴奋，对幻觉、妄想作用明显，对慢性病人也有激活作用。因心血管不良反应较少，较适用于脑器质性精神障碍和老年病人。口服治疗量为10～40mg／d，分2～3次服用，维持量为4～12mg／d。对兴奋躁动首选肌内注射，5～15毫克／次，可2～3次／天。本药有较强的DA阻滞作用，EPS常见，急性肌张力障碍在儿童及青少年更易发生，出现明显的扭转痉挛、静坐不能或吞咽困难。应用抗胆碱药时，可减轻或消失。长期使用可引起心律失常。很少引起低血压，对心血管、肝脏功能及血液影响较小。
(6)氯普噻吨：硫杂蒽类抗精神病药，镇静作用不如吩噻嗪类药物，但有一定的抗焦虑、抗抑郁作用。多使用于伴有焦虑、抑郁激越症状的精神分裂症病人。治疗量为300～400mg／d，分2～3次口服，最大剂量为800mg／d，维持量为100～200mg／d。本药发生EPS较少，可出现头晕、无力、口干、便秘、血压下降、视物模糊和排尿困难等不良反应。
(7)舒必利：苯甲酰胺类抗精神病药物，属于非典型抗精神病药物。本药有改善病人与周围的接触和活跃情绪，减轻幻觉和妄想的作用，对情绪低落、抑郁也有一定的治疗作用，尤其对紧张型疗效高，起效快，曾有药物电抽搐之称。治疗量为600～1200mg／d，分2～3次口服，最大剂量为1600mg／d，国外有人报道3200mg／d，维持量为200～400mg／d。木僵、违拗病人可予200～400mg稀释于葡萄糖盐水中静滴，1次／天，可逐渐加量，但不可超过800mg／d。此药早期出现睡眠障碍和口渴，偶有胃肠道反应。高血压病人忌用。
(8)长效制剂：五氟利多、氟哌啶醇癸酸酯(安度利可)、哌普嗪棕榈酸酯等适用于巩固疗效，预防复发。对有明显精神症状、拒绝服药或有藏药企图的病人尤为适用。治疗剂量：氟哌啶醇癸酸酯每2～3周肌内注射12．5～37．5mg，一般25mg；哌普嗪棕榈酸酯每月肌内注射一次，每次50～200mg，一般100mg；口服五氟利多每周一次，首次20mg，渐增至40～60毫克／次，维持量为20～40毫克／次。
2．新型抗精神病药物(5－羟色胺和多巴胺拮抗剂) 半个世纪的临床应用已证实，传统的抗精神病药物能缓解约70%的阳性症状，但对原发的阴性症状则几乎无效，30%的病人无效或疗效不佳，20%～30%的病人即使维持用药，仍出现复发，且75%的病人会产生或轻或重的锥体外系反应。近十多年来，基于对氯氮平治疗精神分裂症的基础与临床的深入研究，临床上逐步发现并认可了利培酮(维思通)、奥氮平、奎的平、舍吲哚等新一类抗精神病药物。相对传统抗精神病药物而言，此类药物除能拮抗中枢神经系统多巴胺2(D2)受体外，还同时具有拮抗中枢5－羟色胺2(5－HT2)受体的作用，该类药物的主要特点是能够有效控制精神分裂症的阴性症状，同时在纠正感知障碍和原发性思维障碍等阳性症状、改善抑郁症状及提高认知功能等方面也优于传统的抗精神病药物，且较少见锥体外系反应和过度镇静等不良反应，具有较高的服药依从性，对提高病人的生活质量、减少精神分裂症的复发率和再入院率有重要作用。有学者对这一类药物提出了“非典型抗精神病药(atypical neuroleptic)”的概念，本章认为从一种药物特性来划分一个新的分类不可取，且以“非典型”这一内涵和外延来概括各种新型抗精神病药物的特性缺少科学严谨性，故本章不使用“非典型”一词而代之以新型抗精神病药一词。
(1)氯氮平(clozapine)：本药对多种受体有拮抗作用，口服后肠道吸收快，一般服药2h达峰值，t1／2平均12h，3～4d达血药稳定浓度。研究发现，血浆水平在350～500μg／L时，比低水平更容易出现临床反应。起始量25～75mg／d，分2～3次口服，治疗量200～600mg／d，维持量50～200mg／d，小孩用量一般为成人半量。本药能控制幻觉、妄想等阳性症状，也能改善退缩、淡漠等阴性症状，且能降低自杀危险性，改善生活质量，维持治疗能降低复发率。有研究表明，此药对改善精神分裂症病人的认知功能效果明显，但尚须进一步验证。临床认为，传统抗精神病药物治疗效果不理想时，换用氯氮平往往可出现戏剧性的效果，且对难治性精神分裂症有较佳的疗效。氯氮平突出的缺点在于可出现粒细胞减少甚至于粒细胞缺乏，其出现率约1%。目前为止，因服用氯氮平出现粒细胞缺乏导致死亡的比例大约是万分之一。氯氮平对粒细胞的影响一般出现在治疗的6～8周，恢复需要7～14d。故使用时要严密监测白细胞计数，一般一年后出现粒细胞缺乏的可能性很小。在早期，氯氮平也可引起发热、白细胞增多和X线胸片示肺炎样病变及嗜酸粒细胞增多等。对于这种现象，停用氯氮平一周后即可恢复正常，因此，有学者提出了“类感染综合征”的说法，具体尚有待于深入研究。氯氮平其他的不良反应包括过度镇静、体重增多、流涎、心律失常、食欲不振、便秘、乏力、恶性综合征等，往往与剂量有关。服用氯氮平有发生癫癎大发作的风险，高剂量易发生。有报道，剂量大于600mg／d时，约有5%可发生癫癎发作。本药发生EPS少而轻，导致迟发性运动障碍的可能性小，且也是治疗迟发性运动障碍一种方法。
(2)利培酮(risperidone)：又称维思通，是5－HT2／D2受体平衡拮抗剂，由氟哌啶醇和利坦斯林(5－HT阻滞剂)结合而成。有研究表明，利培酮治疗精神分裂症阳性症状的疗效与氟哌啶醇相当或较好，在阴性症状比包括氟哌啶醇在内的常规抗精神病药物更有效，如缓慢加量，较少出现锥体外系不良反应，国内多中心研究表明，病人对此药的耐受性及依从性较好。近来，也有迹象表明，利培酮可以改善语言工作记忆等认知方面的功能，而对缺陷症状疗效尚需证实。故对于传统药物减轻了阳性症状但却出现了严重的锥体外系不良反应和继发的阴性症状病人来说，利培酮是很好的选择。此药70%～83%由胃肠道吸收，t1／2为20～24h，故可以1次／天或2次／天服用，成人治疗剂量为2～6mg／d，也有达到8mg／d。本药除锥体外系不良反应外，尚有静坐不能、体重增加、性功能失调、性欲下降及泌乳等。目前尚无证据显示，利培酮会增加病人粒细胞缺乏症的危险。
(3)奥氮平(olanzapine)：又称再普乐，属噻嗯并苯二氮
类衍生物。其化学结构与氯氮平相近，保留了氯氮平的疗效，却没有氯氮平对血液系统的毒性反应，是最新在世界上推广的一种新型抗精神病药物。临床研究表明，此药对阳性、阴性症状及一般精神病态均有良好疗效，能改善分裂症和分裂情感障碍病人的抑郁症状和生活质量。治疗剂量5～20mg／d，85%由胃肠道吸收，t1／2约31h，1次／日给药。本药EPS少见，对血压、体温、心电图无明显影响，很少引起癫癎发作。其主要的不良反应是体重增加及过度镇静，偶见一过性的血清转氨酶升高或短暂的催乳素升高，对性功能影响较小。目前尚无使用奥氮平引起粒细胞缺乏的报道。
(4)奎的平(quetiapine)、舍吲哚(sertindole)、齐拉西酮(ziprasidone)：此三类新型抗精神病药物与氯氮平、利培酮、奥氮平一样，比起D2拮抗剂而言，它们具有更强的5－HT2A拮抗作用。奎的平属二苯并胺硫
酮类，该药能改善阳性及阴性症状，临床试验表明日剂量50mg以上，对精神分裂症的阳性症状和继发性的阴性症状的疗效与氯丙嗪相当，但EPS、肝转氨酶增加的发生率明显低且轻微。推荐用量为150～180mg／d，因t1／2较短(6～9h)，故每天分2～3次服用。常见的不良反应为嗜睡、口干、体重增加、激越、便秘等，偶可引起直立性低血压。舍吲哚属咪唑酮类抗精神病药，临床试验表明，日剂量12～24mg能减少阳性症状，大于20mg／d对阴性症状有效，疗效超过氟哌啶醇，同时具有抗抑郁作用。本药t1／2为1～4d，很少发生EPS，其不良反应包括头痛、鼻塞、射精异常、失眠、体重增加、心动过速和QT间期延长等。对齐拉西酮的临床研究表明，此药对阴性症状及阳性症状疗效较好，双盲试验提示与氟哌啶醇相当，但锥体外系不良反应更小，且具有抗抑郁作用。其t1／2约为6h，故需2次／日给药。其不良反应主要有过度镇静、鼻塞、疲乏、失眠等。有学者认为此药可能很有前途。
3．其他药物治疗 对精神分裂症的治疗中，可以合并使用其他药物作为辅助治疗。如使用苯二氮
类药物以治疗病人的睡眠障碍和焦虑情绪；使用三环类抗抑郁药物或选择性5－HT再摄取抑制剂以治疗抑郁情绪等。
二、电抽搐治疗
电抽搐疗法对控制言语运动兴奋，解除木僵有良好效果。一般用于合并治疗，每周2～3次，6～10次为一疗程。
三、心理治疗
精神分裂症是在易感素质和环境中的不良影响、生活中的应激因素相互作用下发生，心理应激在引起疾病的复发中的作用尤为明显。因此在治疗过程中，要了解与发病有关的生活和工作中的应激，了解病人在病情好转阶段对疾病的态度、顾虑，协助病人解除家庭生活中的急、慢性应激，并给予支持性的心理治疗十分重要。国内外的调查资料均表明，家庭成员对病人的不正确态度，生活中的不良心理应激，均可影响病人的病情预后或导致复发。
四、精神康复
重视病人在住院时的社会生活，开展有组织的文娱、工疗活动，关心病人和社会、家庭的联系等等。病人返回社会前，应重视对慢性精神分裂症病人日常生活能力和社交能力的训练，对病人的家庭进行心理教育，以提高病人的应对技能，改善病人家庭环境中的人际关系。这些措施对减少精神分裂症社会生活中的应激、减少复发、促进病人的心理和社会康复起到积极的作用。