病毒性脑炎所致精神障碍

出处：按学科分类—医药、卫生 第二军医大学出版社《精神疾病现代药物治疗手册》第11页（4218字）

一、概述

随着病毒学和免疫学技术的进展，证实许多颅内感染是由病毒所致。除了已明确病毒类型的各种急性脑炎以外，还有其他主要病变是脱髓鞘或变性的，称为慢病毒感染或病毒疾病的慢性疾病过程。从临床实际出发，目前临床分型大多按起病形式(急慢)和病理改变的重要特点，基本上分为两大类：①急性病毒性脑炎：包括流行性乙型脑炎、单纯疱疹病毒脑炎等；②慢病毒脑炎：已知有亚急性硬化性全脑炎、进行性多灶性白质脑病等。

病毒性脑炎一般预后较好，根据不同的报道，病死率为0%～30%，平均为10%。伴发精神症状的散发性脑炎治疗效果尚属良好，出院时临床痊愈率达60%，远期疗效随访中发现，完全恢复社会功能的为55%，但复发率高达52．6%。引起复发的原因主要是早期停用抗精神病药物。因此，坚持服药，特别是发病后2年内不可停药，是防止复发的关键所在。对于多次复发的病人，需要长期服用抗精神药物。避免感冒、保持愉快的心境，也是防止复发的重要因素。

二、临床表现

病毒性脑炎伴发精神障碍的病人，起病急，呈急性或亚急性起病，精神症状为首发症状。大部分病人具有前驱期症状，在精神症状出现前1d至2周内，有上呼吸道感染或消化道症状，如发热、头痛、咽痛、唇疱疹、恶心、呕吐、腹泻等。发热以低热多见，也有少数高热达39～40℃者。

此病伴发精神障碍的临床特点如下：①意识障碍最为多见，国内报道高达90%。根据北京医科大学精神卫生研究所的统计，为85%；②感知障碍方面，可有50%的病人出现幻觉、错觉和感知觉综合障碍，其中以幻觉出现频度较多；③思维障碍方面，有2／3的病人出现一种或多种妄想，如被害妄想、关系妄想、钟情妄想、嫉妒妄想、夸大妄想、自罪妄想和被控制感，半数的病人出现思维不连贯；④情感和行为障碍方面，多数表现为表情茫然、情感淡漠、呆板、反应迟钝，或出现时哭时笑、情绪不稳，表情欣快、行为幼稚等现象。半数病人出现行为紊乱、兴奋、躁动、动作离奇无目的性，酷似精神分裂症的青春型，有少数病例出现木僵、亚木僵及违拗的现象；⑤智能和记忆力粗查，均有不同程度减退，严重的呈现痴呆状态；⑥神经系统症状和体征，不恒定，多见自主神经功能紊乱、汗多，颜面潮红、面部油脂增多，其中多汗约占20%；尿失禁也是常见症状；半数病人出现局部抽搐式癫癎大发作；肌张力增高，有易变特点；腱反射亢进或减弱；病理反射阳性达50%左右；部分病例掌颔反射和吸吮反射呈阳性。

三、诊断

【症状标准】

(1)符合颅内感染所致精神障碍的诊断标准；

(2)出现意识障碍前，常有呼吸道或消化道感染史，可有明确的精神运动性紊乱；

(3)至少有下列1项智能损害或神经系统症状：肌张力增高、偏瘫、腱反射亢进、病理反射阳性、脑膜刺激症状、自主神经症状、颞叶或额叶损害；

(4)颅脑CT检查异常；

(5)实验室检查：病毒分离、聚合酶链反应(PCR)或病毒抗体测定(如免疫酶联吸附分析法，简称ELISA)阳性。

【严重标准】日常生活或社会功能受损。

【病程标准】急性或亚急性起病，精神障碍的发生、发展及病程与颅内感染相关。

【排除标准】

(1)排除功能性精神障碍、其他颅内感染性精神障碍；

(2)本病有颅内占位性病变症状时，应作CT等检查与脑瘤鉴别。

四、治疗

本组疾病应以病因治疗为主，同时采用减轻组织病理反应、恢复受损功能等的综合治疗措施。

1．抗病毒化学疗法 由于病毒仅在细胞内繁殖末期才出现典型症状，故须在感染极早期用药才较有效。如下介绍已试用的几种：

(1)碘苷(疱疹净)：对于治疗单纯疱疹病毒脑炎有一定疗效。剂量为50～100mg／(kg·d)，加葡萄糖液静滴3～5d为一疗程。

(2)阿糖胞苷：用于水痘带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒及巨细胞病毒感染。剂量1～8mg／(kg·d)，静脉注射或静滴，连用3～5d。

(3)阿糖腺苷：对单纯疱疹病毒最有效。剂量为10～15mg／(kg·d)，6～12h内静滴完，连用3～5d。不良反应有恶心、呕吐、造血功能障碍等。

(4)阿糖腺嘌呤：主要用于疱疹性脑炎。剂量为15mg／(kg·d)，每日静滴12h，共10d。

(5)无环鸟苷：已在临床使用，可能在治疗单纯疱疹病毒性脑炎方面，其是有效的药物。剂量及用法为每次5mg／(kg·d)，每8h静滴一次，连续7d为一疗程。但单纯疱疹病毒对无环鸟苷可产生耐药性。不良反应为谵妄、震颤、皮疹、血尿和转氨酶暂时性升高等。

(6)病毒唑：0．5～1g／d，小儿20～30mg／(kg·d)，静脉滴注，连续用7～10d。

上述药物均有胃肠道反应、骨髓造血功能抑制、脱发、肝功能损害等毒性作用，有些可造成较持久和严重的不良结果，应引起重视。

能选择抑制病毒而又不影响细胞的核酸或蛋白质的代谢，是最理想的药物，已报道有盐酸胞胍、羟苄苯胼咪唑。最近有报道核酸酶(nuclease)可获良效，也有用四环素族等广谱抗菌药物及乌洛托品(40%5ml静脉注射，1次／日，7～10d)。

2．免疫疗法 近年来研究证明，病毒感染所致的组织损害，其中部分是免疫反应的结果，故发展了免疫治疗。

(1)干扰素(interferon)及其诱生剂：近已确定，干扰素及其诱生剂能抑制病毒血症并防止病毒侵入脑部，故在感染病毒后潜伏期使用，效果较显着。近来，还在研究诱生干扰素的增效剂，以期提高疗效。

(2)转移因子：适用于免疫缺损者，通过逆转细胞的免疫缺陷，可使疾病缓解。有人用来治疗急性病毒性脑炎，有些效果。

(3)肾上腺素皮质激素：已知此类激素是免疫抑制剂，能破坏或减少淋巴细胞、抗B和T淋巴细胞的功能，还能抑制炎症反应、干扰素和抗体形成；且也能改变神经胶质、胶质瘢痕而使脑组织再生。故有其利弊。尽管临床上应用已久，但目前意见尚未完全一致。考虑激素有抗炎、消水肿、稳定溶酶体系统而防止抗原抗体反应时产生有害物质，因此，在适当时机上使用，且掌握适当的剂量和疗程，还是有治疗价值的。有不少人主张早期、大剂量、短疗程的疗法。一般用地塞米松15～20mg加糖盐水500ml，1次／日，10～14d，而后改口服，渐减量。

3．中医中药治疗

(1)急性期：用涤痰汤加味或在涤痰汤、白虎汤和犀角地黄汤的基础上，重用清热凉血的犀角(10g)和生石膏(60～150g)，加用板蓝根、大青叶。高热昏迷者，可配用安宫牛黄丸或紫雪。

(2)恢复期：补气、补血、养阴。但恢复期病人，虽元气已衰，但余邪未尽，故切忌用过于温补腻滞之方，以免影响病情的恢复。亦可用生脉散加味。

4．给予促大脑代谢合剂 28．75%谷氨酸钠20ml或乙酰谷氨酰胺200～400mg，ATP40mg、辅酶A100单位、烟草酸100mg、维生素C3g，加入5%～10%葡萄糖250～500ml中静脉点滴，1次／日，15～30次为一疗程。口服吡拉西坦(脑复康)、维生素B₁、维生素B₂、维生素B₆等以促进脑功能的恢复。

积极的支持疗法，营养护理十分重要，早期给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，宜少量多次。

5．对症治疗 对有严重抽搐、高热、脑水肿者，应给予物理降温及脱水治疗(可用甘露醇、呋塞米等静脉点滴)。对有精神症状者，使用抗精神病药应慎重，因脑器质性病病人对抗精神病药敏感，以小剂量缓慢加药为宜。体质好或青壮年可肌内注射，一般口服氯丙嗪50～150mg／d或奋乃静10～20mg／d；肌内注射，可给氯丙嗪、异丙嗪各12．5～25mg。症状较轻或恢复期者，酌情给予抗焦虑药，但应注意依赖性的产生。精神症状迁延者，用胰岛素低血糖治疗可取得一定疗效。

6．高压氧疗法 病人置于高压氧舱内，使其大力补充纯氧，以提高血氧张力，增强氧分子向细胞间的弥散，改善脑干供血，降低颅内压，促进脑电恢复，改善器官的无氧低氧代谢状况。在病程的早期采用此种疗法效果较佳，国内有报道，病程在40d以内有效率达95．4%，40d以上83．3%。具体实施方法为1次／日，10次为一疗程，一般情况下，采用1～3个疗程，疗程间隔3～5d。