神经系统检查

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《神经内科手册》第1页（16842字）

进行神经系统检查所需的器械及物品应包括：视力表、眼底镜、手电、叩诊锤、针、音叉、压舌板、棉签、芳香剂如薄荷、笔、纸、报纸(为测阅读)等。

一、一般检查

(一)意识状态

即病人神志是否清醒，包括以下几种不同层次的意识障碍：

1．嗜睡 为最轻的意识障碍，病人能被唤醒，能配合简单的查体及回答问题，但停止刺激后又入睡。

2．昏睡 病人经较重的刺激才能被唤醒，对提问只能含糊而简单地回答，不能配合查体，停止刺激后则很快入睡。

3．昏迷 病人已不能被唤醒，又分为浅昏迷和深昏迷两种不同程度。

(1)浅昏迷：病人尚可保留部分对外界刺激的反应，如压眶等强烈疼痛刺激时可有躲避或表情反应，生理及病理反射可存在。

(2)深昏迷：病人对各种刺激的反应消失，各种反射亦消失。

(二)精神状态

1．定向力 检查病人对时间、地点、人物的定向是否准确。

2．记忆力

(1)远记忆力(病人能否记忆其生日、结婚日，以及初次工作的时间等)。

(2)近期记忆力：让病人叙述目前的病情，住院过程，近两天情况，或读一简单句子让病人复述。

3．计算力 让病人计算100－7，然后再减7，连续减下去。

4．情感 观察病人有无欣快、淡漠、焦虑、忧郁，以及幻觉、妄想等表现及感情反应的能力。

5．判断力及理解力 列举一些常识性的问题，考察病人能否理解，让病人判断是否正确。

(三)言语(失语)的检查

失语是由于脑损害引起的语言能力丧失或受损。病人无听觉、视觉，或口咽部运动的损害，仅是对语言的表达和理解能力受损或丧失。失语的检查一般有以下几方面：自发谈话，口语理解、复述、命名、阅读、书写等。

进行失语检查要求病人意识清楚，定向力和判断力无障碍，以免影响结果。对于构音、视力、听力、肢体活动等方面的障碍，也要加以注意。

1．自发语言 让病人对病史进行陈述，注意语量的多少，是否流利，语调和发音有否障碍，语法结构，短语的运用是否正确，有无错语，有无找词困难，能否有效表达意思等。

2．复述 检查者说一些数字、词，以及句子，令病人复述，检查是否能准确、完整。

3．口语理解 检查者发出一些指令，令病人完成。要注意病人有无失用，或肢体瘫痪而不能完成指令。

4．命名 检查病人对看见、听见或摸到的物品以及身体部位等的命名能力，或经提示后的命名能力。如不能说出名称，可让其讲出用途。

5．阅读 应包括朗读和对文字的理解。令病人读出写好的字、词、句子或短文，讲出大意或按指令执行动作。

6．书写 包括书写自己的姓名、地址、抄写、听写或写病情经过等，检查有无错字、漏字或自造字等。检查时要结合病人的文化水平和病前的书写水平综合判断。

失语症的分类：外侧裂周失语综合征，包括Broca失语，Wernicke失语、传导性失语；分水岭区失语综合征，包括经皮质运动性失语，经皮质感觉性失语，经皮质混合性失语；皮质下失语综合征，包括丘脑性失语，基底节性失语；命名性失语和完全性失语等。主要失语症的特点：

A．外侧裂周失语综合征的病灶位于外侧裂周，都有复述困难

(1)Broca失语：口语表达障碍最突出，呈非流利型，电报式语言；口语理解比表达相对好，对有语法结构词的句子理解困难；复述不正常，复述语法词尤其困难；命名表现为表达性命名障碍，可接受语音提示；阅读理解相对好，而书写不正常。

(2)Wernicke失语：其口语表达为典型的流利型，语量正常或过多，有大量赘语、错语和新语等；口语理解有严重障碍，因此复述障碍明显，因为病人常不能理解检查者要他做什么；命名则表现为错语和赘语，且不接受提示；阅读及文字理解常不正常；书写以听写障碍为特点。

(3)传导性失语：以口语为流利型，语音错语为主，听理解障碍不严重，而复述障碍相对明显。复述与听理解障碍和口语流利性不成比例。命名、阅读和书写均有不同程度受损。

B．分水岭区失语综合征的病变在分水岭区，复述相对好

(1)经皮质运动性失语：自发谈话以启动和扩展困难，口吃为特点；复述好或非常好；听理解相对好；命名为表达性命名障碍。

(2)经皮质感觉性失语：流利型失语口语，听理解严重障碍，命名障碍，但复述相对好或非常好，常伴严重失读和失写。

(3)经皮质混合性失语：复述好，系列语言好，但其他语言功能均严重障碍或完全丧失。

C．皮质下失语综合征

(1)丘脑性失语：声调底，音量小，找词困难，语量少；复述相对好；命名障碍明显。

(2)基底节性失语：可有语音障碍；复述相对好；自发谈话的流利性为中间型，书写明显差。

D．命名性失语：称健忘性失语，指命名不能为唯一或主要症状的失语。其病灶部位为优势半球颞中回后部或颞枕结合区。也有报道为优势半球颞叶后部或颞顶结合区。

E．完全性失语：又称混合性失语，为所有语言功能均严重障碍或几乎完全丧失的失语。病变范围常累及优势半球的全部额顶颞叶。

(四)脑膜刺激征

当脑膜病变如炎症，蛛网膜下腔出血等时可出现脑膜刺激征。主要检查有无颈强直和Brudzinski征和Kernig征。

1．Brudzinski征 令病人仰卧，下肢伸直，抬起病人头部时病人双下肢屈曲，为阳性。

2．Kernig征 病人仰卧位，一下肢伸直，抬起病人另一下肢，使其髋部和膝部成直角，保持髋部角度不变，伸直膝关节，如活动受限(角度不超过135°)并出现疼痛，为阳性。

(五)其他

检查病人有无头颅大小及形状的异常；面容有无异常，有无皮脂腺瘤，面偏侧萎缩，有无角膜K-F环等；头位有无异常如强迫头位；颈动脉搏动是否对称，有无血管杂音；躯干和四肢有无畸形等。

二、颅神经检查

(一)嗅神经(Ⅰ)

1．解剖 鼻粘膜中双极嗅细胞的中枢支终止于嗅球，发出嗅束分别终止于颞叶，海马回，杏仁核，胼胝体上、下回及前穿质。

2．检查方法 用有挥发气味的试液(如咖啡，薄荷等)让病人闻，一侧一侧的进行，避免用刺激性气味的液体如酒精。

3．临床意义 一侧嗅觉缺失如除外了鼻腔局部病变，则常提示额叶底部肿瘤。幻嗅可为癫痫或海马附近肿瘤时的表现。

(二)视神经(Ⅱ)

1．解剖

视觉感受器为视网膜上的视杆和视锥细胞，视神经源于视网膜的神经节细胞，经视交叉后形成视束，终止于外侧膝状体，换神经元后形成视辐射，终止于枕叶的视觉中枢。

2．检查方法

(1)视力：用视力表检查，每眼单独测试。如视力下降以至于看不见视力表上最大的符号，则测眼前多远可见指数、指动或光感。

(2)视野：用视野计检查。简单测试可检查者面对病人而坐，相距约67cm，各覆盖一只眼睛，注视对方眼睛，上下左右移动手指由外周视野区向中心移动。嘱病人看见手指时即说出，然后将两人的视野进行比较。正常范围：颞侧90°，鼻侧60°，上侧60°，下侧70°。

(3)眼底：用眼底镜检查。正常眼底为：视乳头呈淡红色，圆形或卵圆形，边界清楚，中央为色较浅淡的生理凹陷，动静脉走行自然，管径比例为2∶3。

3．临床意义

(1)视野缺损意义：一侧视神经损伤为同侧全盲，视交叉中部损害则双眼颞侧偏盲，一侧视交叉损害为同侧鼻侧偏盲，一侧视束损害时双眼对侧同向偏盲，视辐射下部损害双眼对侧上象限盲，视辐射上部损害双眼对侧下象限盲，一侧视辐射全部损害则双眼对侧偏盲，但中心视野常保留，即黄斑回避。

(2)眼底异常意义：高血压眼底为动脉细，反光强，可呈银丝样，静脉无明显瘀血，有动静脉压迹，可有眼底出血。

视乳头水肿：见于各种原因引起的颅内压增高时，如颅内占位性病变、脑膜炎、脑出血等。视乳头充血，边界模糊，生理凹陷消失，静脉增粗，走行迂曲。病变常为双侧。

视神经萎缩：可分为原发性和继发性视神经萎缩，均表现为视乳头苍白。前者视乳头边界清楚，可见筛板，见于视神经直接受压如蝶鞍部病变、多发性硬化等；后者视乳头边界不清，不能见到筛板，见于视乳头水肿如颅内占位性病变、视神经乳头炎等的后期。

(三)动眼(Ⅲ)滑车(Ⅳ)外展神经(Ⅵ)

1．解剖

动眼神经起自中脑上丘的动眼神经核和埃－魏氏核，自大脑脚脚间窝穿出，与后交通动脉伴行，经海绵窦，从眶上裂入眶，支配瞳孔括约肌、睫状肌和除上斜肌、外直肌以外的各眼外肌。

滑车神经核位于中脑下丘，从脑干背侧出脑，与动眼神经伴行，支配上斜肌。

外展神经核位于脑桥，在颅底走行较长，亦经眶上裂入眶，支配外直肌。

2．检查方法

观察病人双侧睑裂是否等大，有无上睑下垂，眼球有无内陷或突出，有无斜视和自发性眼球震颤。

检查病人瞳孔的形状是否圆形，两侧大小是否相等，正常光线下瞳孔大小应为2．5～4毫米。用手电照射眼睛，可见被照射侧瞳孔缩小，称为直接对光反射，而未被照射的一侧瞳孔也缩小，此为间接对光反射。正常情况下，直接及间接对光反射均存在。令病人注视远方的检查者的手指，迅速将手指移至病人眼前，此时病人两眼球内聚，瞳孔缩小，则为辐辏及调节反射存在。

病人头部不动，令其随检查者的手指向上下左右各方向注视，观察眼球向四象限运动是否到位，何方向受限及程度。注意有无眼球震颤及复视。

3．临床意义

(1)周围性眼肌麻痹：动眼神经麻痹时可出现上睑下垂，眼球向上、内、下运动受限，外斜视、复视，瞳孔散大，对光反射消失等。滑车神经麻痹为上斜肌麻痹，眼球向外下运动受限，多与动眼神经麻痹合并发生。外展神经麻痹时眼球向外视受限。由于外展神经在颅底行程长，易受损，颅高压时可合并外展神经麻痹，因此单纯外展神经麻痹的定位意义不大。

(2)核性眼肌麻痹：动眼神经核性损害常只选择性地损害部分眼外肌的功能。此外，核性眼肌麻痹常引起神经核周围组织的损害，如锥体束、红核、三叉神经、面神经等。核性眼肌麻痹常见于脑干的血管病、炎症和肿瘤等。

(3)核间性眼肌麻痹：内侧纵束损害时，由于其控制眼球的同向水平运动，因此出现一侧眼球外展时，另一侧眼球不能同时内收。多发性硬化即常见核间性眼肌麻痹。

(4)核上性眼肌麻痹：脑桥的侧视中枢位于外展神经旁核，一侧破坏性病灶引起双眼向对侧偏斜，刺激性病灶引起双眼向同侧偏斜。皮质侧视中枢位于额中回后部，其损害时亦引起双眼同向偏斜，方向与脑干侧视中枢受损相反。各种脑血管病及炎症、肿瘤等累及动眼、滑车、外展核以上纤维时均可引起核上性眼肌麻痹。

(四)三叉神经(Ⅴ)

1．解剖

三叉神经含感觉和运动成分。

感觉神经元位于半月神经节，其周围支随眼支、上颌支、下颌支分布于面部，头皮部皮肤及眼、鼻和口腔的粘膜。感受痛、温、触觉。半月神经节的中枢支入脑桥，触觉纤维止于感觉主核，痛温觉纤维止于三叉神经脊束核，来自口周的纤维止于此核的上部，来自耳周的纤维止于此核的下部。

脑桥的三叉神经运动核接受双侧皮质延髓束支配，发出纤维加入下颌支，支配咀嚼肌。

2．检查方法

观察两侧咬肌和颞肌有无萎缩，张开及咬紧牙关抵抗阻力，以检查有无力弱。张口观察下颌有无偏斜。

应用针、冷热试管，及棉花分别检测两侧面部的痛温触觉有否减退，消失或过敏。令病人微张嘴轻叩其颏上部，出现下颌上提，为下颌反射阳性。该反射的传入和传出均为三叉神经。病人注视前方，用棉花从侧面轻触角膜，引起双侧眼睑闭合，为正常角膜反射。此反射传入为三叉神经，传出为面神经。

3．临床意义

三叉神经中枢性损害时表现为洋葱皮样感觉障碍，且有感觉分离现象，例如三叉神经脊束核受损时，仅有痛温觉减退或消失，而触觉正常；周围性损害时感觉障碍沿各周围支走行分布，且痛温触觉同时受损。

正常情况下下颌反射较弱，核上性病变时反射增强；一侧三叉神经损害时，由于该侧角膜感觉缺失，刺激此侧角膜，双侧均无反应，而做对侧角膜反射，则双侧反应正常，深昏迷病人角膜反射消失。

(五)面神经(Ⅶ)

1．解剖

面神经含运动、感觉和副交感成分。

运动神经自脑桥面神经核发出，经面神经管下行，出茎乳孔，支配除提上睑肌和咀嚼肌外的所有面肌。支配上部面肌的神经元接受双侧皮质延髓束支配，支配下部面肌的神经元接受对侧皮质延髓束支配。

面神经的感觉成分即味觉纤维，起于膝状神经节，后形成鼓索神经，终止与舌前2／3的味蕾。

面神经中的副交感纤维起自脑桥上涎核、支配泪腺、舌下腺和颌下腺的分泌。

2．检查方法

观察病人双侧额纹和鼻唇沟是否对称，令病人做皱眉、闭目、示齿、鼓腮等动作，以考察双侧面肌是否有力。味觉检查以甜酸苦咸等四种味道的溶液分别涂于病人舌上，不能缩舌或说话，令病人指出是何味道。注意一侧一侧地检查，每次均应漱口。

3．临床意义

一侧皮质延髓束损害，只引起下部面肌的瘫痪，即中枢性面神经麻痹，常见于脑血管病；而周围性面神经麻痹时同侧所有表情肌均瘫痪，同时根据神经损害的部位，尚可合并舌前2／3味觉丧失，唾液及泪液分泌障碍，听觉过敏，及耳鸣、耳聋、眩晕等症状。周围性面神经麻痹常见于炎症、外伤及肿瘤等。

(六)听神经(Ⅷ)

由司听觉的蜗神经和司平衡的前庭神经组成。

1．解剖

蜗神经起自内耳螺旋神经节的双极细胞，其中枢支止于同侧蜗神经核，换元后经双侧外侧丘系上行。内耳前庭神经节的双极细胞发出纤维形成前庭神经，与蜗神经一同入颅，止于各前庭神经核，发出纤维与小脑，脊髓，内侧纵束等发生功能联系。

2．检查方法

听力检查最准确的为电测听。一般临床上用粗测的办法，如用秒表、音叉、耳语等，估计病人的听力是否正常，两侧对照，并与检查者对照。Rinne试验：将振动的音叉柄置于病人乳突，当病人不再听到声音时，迅速将音叉移至病人耳前，仍能听到声音，则为气导＞骨导，即Rinne试验阳性，正常人即为阳性；反之，气导＜骨导，为Rinne试验阴性。Weber试验：将振动的音叉置于病人额骨正中，正常人感觉声音在正中。诱发性前庭神经功能检查包括变温试验、旋转试验等。

3．临床意义

蜗神经刺激性病变可出现耳鸣，破坏性病变产生耳聋。由于蜗神经核受双侧皮层支配，故一侧核上性病变时，不出现耳聋。神经性耳聋病人Rinne试验为阳性，但气导和骨导的时间均短，Weber试验感觉声音偏向健侧；传导性耳聋病人Rinne试验为阴性，Weber试验感觉声音偏向患侧。

前庭神经损害时可出现眩晕、眼震、平衡失调等。由于前庭神经核与植物神经系统有密切纤维联系，因此前庭神经病变时常有恶心、呕吐等植物神经症状。

(七)舌咽(Ⅸ)，迷走神经(Ⅹ)

1．解剖

舌咽神经的感觉纤维分布于外耳道，舌后1／3，传导痛温觉；咽壁、软腭、扁桃体、耳咽管、颈动脉窦、硬脑膜等处，传导粘膜及内脏感觉；舌后1／3的味蕾，传导味觉。其运动纤维起自疑核，支配茎突咽肌。副交感纤维支配腮腺分泌。

迷走神经的感觉纤维分布于外耳道附近皮肤及后颅窝、硬脑膜等，传导躯体感觉；分布于咽、喉、胸、腹腔脏器，传导内脏感觉。运动纤维起自迷走神经背核和疑核，支配胸腹腔各脏器的平滑肌和咽喉部的横纹肌以及声带。

2．检查方法

此两神经的检查要观察病人有无声音嘶哑，吞咽困难，软腭上抬有无力弱，悬雍垂有无偏斜，咽反射有无亢进或减低、消失。舌后1／3味觉的检查同前。

3．临床意义

舌咽及迷走神经麻痹又称球麻痹，分真性和假性两种，主要表现为吞咽困难和构音障碍。真性球麻痹为下单位病变损害核及核以下，检查可见一侧或两侧软腭上抬力弱，咽反射减退或消失，见于脑干病变。由于此两神经核受双侧皮质延髓束支配，故一侧皮质延髓束损害时不出现症状。舌咽及迷走神经核以上双侧皮质延髓束损害时为假性球麻痹，检查可发现咽反射亢进，可伴强哭强笑，常见于双侧多发性脑梗塞。

(八)副神经(Ⅺ)

1．解剖

副神经由脊髓支和延髓支组成，脊髓支起自颈髓1～5，支配胸锁乳突肌和斜方肌，使头转向对侧，耸肩；延髓支起于疑核，支配声带。

2．检查方法

首先观察胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩或假肥大，给一定阻力，令病人头向左右转及耸肩，检查两肌的肌力。

3．临床意义

副神经受双侧皮质延髓束支配，故一侧皮质延髓束损害时不引起副神经损伤症状。

(九)舌下神经(Ⅻ)

1．解剖

舌下神经核位于延髓背侧，受对侧皮质延髓束支配，舌下神经支配同侧颏舌肌。

2．检查方法

观察有无舌肌萎缩，肌纤维颤动。伸舌观察有无偏斜。

3．临床意义

一侧舌下神经核上性麻痹，伸舌时舌偏向病灶对侧，无舌肌萎缩及纤颤；一侧核下性病变时，伸舌偏向患侧，可有舌肌萎缩及纤颤。

三、运动系统

(一)肌力

用抗阻力方法测定各肌肉的肌力，两侧进行比较。一般可令上肢作外展、内收，前臂的伸屈，腕的伸屈，握拳，手指的外展，内收以及下肢髋部伸屈，膝部伸屈和踝部的跖屈、背屈，足趾的伸屈等。必要时可逐块肌肉分别检查。

1．肌力分级法

0级 完全无肌肉收缩。

1级 有肌肉收缩但不能带动关节运动。

2级 仅可在水平方向运动，但不能抵抗重力抬离床面。

3级 可抵抗重力，但不能抵抗外来阻力。

4级 能抵抗部分外来阻力，但较正常差。

5级 正常肌力。

2．轻瘫实验

用于对一般方法不能肯定的轻度瘫痪的检查。如双上肢向前平举时，轻瘫侧会旋前并下垂；仰卧位双下肢伸直时，轻瘫侧常呈足外旋；令病人屈髋屈膝，保持90°姿势，轻瘫侧小腿会较快落下。

(二)肌张力

在肌肉完全放松的情况下被动活动肌肉，或感觉肌肉的硬度来判断肌张力有无异常。常见的肌张力异常有：

1．肌张力增高

锥体束损害时出现痉挛性肌张力增高，上肢的屈肌和下肢的伸肌张力增高明显，表现为肢体被动活动开始时阻力大，随后变小，类似收回折刀，故又被称为折刀现象。锥体外系损害时表现为强直性肌张力增高，屈肌和伸肌的肌张力均增高，故被动活动时阻力大小一致，如弯曲一根铅管，又称为铅管样强直；如同时伴随有震颤，则称为齿轮样强直。

2．肌张力减低

表现为肌肉被动活动时阻力小，关节活动度大，肌肉松弛，常见于周围神经疾患，小脑疾患，新纹状体即尾状核和壳核病变，以及急性上运动神经元损害的初期等。

(三)肌容积

检查肌肉有无萎缩或肥大，两侧及远近端进行对比。

(四)姿势与步态

观察患者站立姿势有无异常，令病人行走、转弯、观察步态有无异常。常见步态异常有：

1．痉挛性偏瘫步态 多见于脑血管病，由一侧锥体束受损引起。患侧上肢内收，屈曲，旋前；下肢伸直，足外旋，行走时如画圈动作。

2．痉挛性截瘫步态(剪刀步态) 见于脑瘫，先天性痉挛性截瘫病人。行走时双下肢伸直，因内收肌张力高而双腿内收交叉，状如剪刀。

3．共济失调步态(醉酒步态) 常见于小脑病变，步距宽，身体摇晃，重心不易控制，状如醉酒。

4．跨越步态 见于腓神经麻痹病人，行走时因足下垂，需高抬患肢，如跨越高门槛。

5．慌张步态(前冲步态) 见于震颤麻痹病人，因全身肌张力增高，行走时步伐小，足擦地而行，双上肢不能做前后摆动动作，身体重心前移，躯干前倾，小步向前冲，不能立即停步。

6．摇摆步态(鸭步) 见于进行性肌营养不良病人，由于骨盆带及腰部肌肉无力，为维持身体重心平衡而脊柱前凸，行走时因不能固定骨盆，故臀部左右摇摆。

(五)共济运动

1．闭目难立(Romberg征) 病人双足并拢站立，双手向前平举。感觉性共济失调时，睁眼时稳，闭目不稳；小脑病变者睁闭眼均站立不稳，蚓部病变时向后倾倒，一侧小脑半球或前庭损害时向病侧倾倒。

2．指鼻实验 令病人先指前方的检查者手指，然后指自己鼻尖，检查者不断改变手指的位置。睁眼、闭眼反复进行，观察病人动作是否稳准，有无辨距不良，意向性震颤，以及睁闭眼时有无差别。注意分辨其动作异常是否与该上肢肌力不良有关。小脑性共济失调时病变同侧可出现辨距不良和意向性震颤，感觉性共济失调时睁眼无异常，闭眼不正常。

3．跟膝胫实验 病人仰卧，一侧下肢伸直抬起，屈膝将足跟置于对侧膝盖上，再沿胫骨前缘向下移至踝部。小脑损害时举腿及触膝时有辨距不良及意向性震颤，下移时摇晃不稳。出现异常时亦应与肌力减退相鉴别。

4．轮替动作 令病人双手作快速的旋前旋后动作，正反拍击床面，快速伸指和握拳，或足尖反复点击地面，观察病人动作的协调程度。

5．反击征 病人屈上臂，用力抵抗检查者施与的阻力，此时检查者突然松手，小脑病变者常动作过度，上臂击打自己胸部。

(六)不自主运动

常见不自主运动有：

1．震颤 帕金森病病人常有肢体的节律性颤动，以手足最明显，手指以每秒2～4次的节律抖动，如“搓丸样”。静止状态下出现，随意运动和睡眠时减轻或消失。小脑病变时则为意向性震颤，即接近目标时出现震颤。

2．舞蹈样动作 多见于尾状核病变时。小舞蹈病、Huntington氏舞蹈病、脑炎、脑血管病、中毒性脑病等均可出现。表现为肢体或面部肌肉的不自主的无目的的，不规律的动作，如耸肩、抬臂、伸屈手指及手臂，皱眉、挤眼、吐舌、努嘴等。一般安静状态下可较轻，情绪激动或执行指令动作时加重。

3．扭转痉挛 指以躯干或肢体长轴为中心的不自主的旋转运动，常见于肝豆状核变性，基底节钙化，药物反应如胃复安，氟哌啶醇，奋乃静等。

4．手足徐动症 多见于手部，表现为各手指及腕部缓慢的交替的屈伸运动；如累及足部则常表现为拇指背屈，如Babinski征阳性样的表现；面部受累则挤眉弄眼，言语不清，吞咽亦可障碍。常于精神紧张时加重，睡眠后消失。可见于核黄疸、肝豆状核变性等。

四、感觉系统

(一)检查方法

感觉系统的检查要在主诉感觉异常区域与无症状区域，身体左右两边，肢体远近端，面部与身体进行反复而细致的比较。既要全面，又要有所侧重。应用针刺、棉花，冷热水管、音叉等工具。

1．浅感觉

痛觉用针尖轻刺皮肤，温度觉用装冷热水的试管接触皮肤，触觉用棉花轻触皮肤。

2．深感觉

(1)位置觉：病人闭目，检查者将其某一肢体放于一定位置，让病人说出是何位置。

(2)运动觉：病人闭目，检查者持手指或脚趾的两侧，向上或向下移动5°，检查病人是否能说出运动的方向。避免按住指腹处，因此时病人可借助压觉的帮助辨别活动方向。

(3)音叉振动觉：用128Hz的音叉，分别放置在内外踝，胫骨，膝部，髂嵴，肋弓，锁骨，手骨突出部位等处，检查病人能否感觉到振动。

3．复合感觉

在浅感觉无明显障碍时检查才有意义。

(1)形体觉：将钥匙、笔、纽扣等常用物品放入病人手中，令其用单手触摸，然后说出物品的名称。

(2)图形觉：用钝物在病人皮肤上画各种简单图形或数字，让病人辨别。

(3)定位觉：轻触病人皮肤，令病人用手指出所触的部位。

(4)两点辨别觉：用两脚分开一定距离的钝的双脚规接触病人皮肤，如病人感觉出两点，则缩小两脚间距，直到病人感觉为一点为止。身体各处的两点辨别觉能力不同，手指尖最灵敏，约2～8毫米，手背为2～3厘米，手臂为6～7厘米，背部和腿部距离更大。

(二)临床意义

1．周围神经损害 表现为所支配的皮肤区出现感觉障碍，多发性神经病时，呈手套或袜套样感觉障碍。

2．后根损害 相应后根的放射性疼痛即根性疼痛，如椎间盘突出、髓外肿瘤等。

3．脊髓后角损害或前联合损害 表现为节段性分离性感觉障碍，即痛温觉损害，而精细触觉和深感觉保留，见于脊髓空洞症或髓内肿瘤的早期。

4．脊髓半切损害 表现为病变平面以下同侧上运动神经元瘫痪及深感觉丧失，对侧痛温觉丧失，常见于外伤或脊髓压迫症。

5．脊髓横贯性损害 病变平面以下全部感觉丧失。

6．脑干病变 如小脑后下动脉血栓形成引起的延髓外侧综合征，产生交叉性感觉障碍，同侧面部和对侧身体的痛温觉缺失。

7．丘脑和内囊病变 引起对侧偏身感觉减退或消失，其中丘脑病变可伴有自发性疼痛和感觉过度。

8．皮质损害 常表现为对侧的一个肢体的感觉减退或丧失，以复合感觉障碍明显。

五、反射

(一)检查方法

反射是机体对刺激的不随意反应。根据受刺激的部位，可分为浅反射(刺激皮肤和粘膜)、深反射(刺激肌腱或骨膜，又称腱反射)和病理反射。进行反射系统的检查时，要注意病人的配合，肌肉放松，转移注意力，平息紧张情绪均有利于反射的引出。反射的强弱存在个体差异，如两侧不对称，则意义较大。一般用符号表示反射的强弱，如深反射：(－)为消失，(+)减弱，()正常，()增强，()亢进及阵挛。

1．浅反射

(1)腹壁反射：病人仰卧屈膝，腹肌松弛，用钝针分别轻划上、中、下腹部，由外至内。正常反应为局部腹肌收缩，脐向刺激侧轻移。该反射由T7～12支配，肋间神经传导。

(2)提睪反射：用钝针由上至下轻划大腿内侧上部，引起同侧提睪肌收缩，睾丸上提。反射中心在L1～2，生殖股神经传导。

(3)肛门反射：轻划肛门周围皮肤，引起肛门外括约肌收缩。S4～5为反射中心。

(4)跖反射：钝针轻划足底外侧，由跟部向上，至前脚掌后转向内侧，反应为足趾跖曲。S1～2为反射中心，胫神经传导。

2．深反射

(1)肱二头肌腱反射：病人屈肘，以手指置于病人肱二头肌腱上，叩诊锤叩击该手指，正常反应为屈肘。中心为C5～6，肌皮神经传导。

(2)肱三头肌腱反射：病人半屈肘，叩击其鹰嘴上方肱三头肌腱，反应为伸肘。反射中心在C6～7，桡神经传导。

(3)桡骨膜反射：病人半屈肘，叩击桡骨茎突，反应为前臂旋前并屈肘。中心在C5～6，桡神经传导。

(4)膝腱反射：病人下肢微屈或垂于床下，肌肉松弛，叩击髌骨下股四头肌肌腱，反应为膝关节伸直。L2～4，股神经传导。

(5)跟腱反射：病人下肢屈曲，用手背屈踝关节，叩击跟腱，反应为足跖屈。S1～2，胫神经传导。

深反射亢进时可出现Hoffmann征，Rossolimo征及阵挛。

Hoffmann征：检查者用食指和中指夹住病人的中指，用拇指向下弹其中指的指甲，阳性反应为各指屈曲。

Rossolimo征：同时向上弹击病人各足趾引起足趾跖屈。

髌阵挛：病人下肢伸直，检查者突然向下推动髌骨，出现髌骨连续的上下震动。

踝阵挛：病人下肢微屈，一手托腘窝另一手握足部，突然推足背屈，引起踝部节律性的振动。

3．病理反射

上运动神经元损害时，下行易化作用增强，原来受抑制的一些反射出现，为病理反射。

(1)Babinski征：方法同跖反射，阳性为拇指缓慢背屈，可伴其他四趾扇行展开。

(2)Chaddock征：由后向前轻划足外侧皮肤，反应同Babinski征。

(3)Oppenheim征：用两手指由上至下推胫骨前缘皮肤，反应同Babinski征。

(4)Gordon征：用手挤压腓肠肌，反应同Babinski征。

(5)Schaeffer征：用手挤压跟腱，反应同Babinski征。

(二)临床意义

反射检查有助于对神经系统的损害进行定位。如根据腹壁反射的损害情况可以帮助确定脊髓损害的平面；下运动神经元损害时，深反射减退或消失，无病理反射；而上运动神经元损害时，深反射增强或亢进，出现病理反射。

六、植物神经系统

(一)一般检查

测量体温、心率、血压，观察心率和血压在卧位、坐位和立位时有无变化。观察皮肤的色泽有无苍白、紫绀、潮红；皮肤及粘膜有无溃疡、皮疹、结节及水肿；指甲有无变形、变脆，光泽的改变，毛发有无分布异常，过多或脱发；全身有无发汗异常如多汗、少汗、无汗等；括约肌功能障碍，包括有无排尿和排便障碍，如尿潴留、尿失禁、便秘等。

(二)植物神经反射的检查方法及临床意义

1．皮肤划痕征

用钝针在皮肤上划线，正常反应为数秒内出现一条白线，随后转为红色。如白色线持续不消退，提示交感神经兴奋性增高；如红色较宽，甚至隆起，提示副交感神经兴奋性增高或交感神经兴奋性减低。

2．卧立位实验

由卧位立即起立，一分钟内数脉搏如增加超过10～12次，收缩压下降超过20mmHg，均提示植物神经兴奋性增高。

3．眼心反射

病人安静平卧，测脉搏，然后用双手压迫病人两眼球20～30秒钟，再数脉搏，正常人可减慢10～20次，迷走神经兴奋性增高时，减慢次数增多，交感神经兴奋性增加时，脉搏反而增加。

4．立毛反射

用冰块刺激或搔划颈部、耳后、腋下等处皮肤，可引起同侧局部、半身或全身竖毛反应，此为交感神经控制。