急性病毒性脑炎
出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《神经内科手册》第255页（9116字）
病毒性脑炎是脑炎中最常见的一种，可由各种病毒引起。疱疹病毒(herpes viruses)是其中之一，已广泛见于世界各地，种类众多，已有100余种疱疹病毒，而感染人并造成疾病的疱疹病毒主要有4种：单纯疱疹病毒(herpes simplex virus HSV)水豆——带状疱疹病毒(varicella-zoster vitus)、巨细胞病毒(cytomegalo virus)、E-B病毒(Epstein-Barr Virus)。都属DNA病毒，前两种病毒属嗜神经性；后两种病毒虽主要为嗜淋巴性，但都可直接侵犯中枢神经系统。本节重点介绍由单纯疱疹病毒引起的急性单纯疱疹病毒性脑炎。
急性单纯疱疹病毒性脑炎(acute herpes simplex viral encephalitis HSE)又称急性坏死性脑炎，是病毒性脑炎中较常见的一类，约占已知病毒性脑炎的2%～20%。临床以发热、口唇疱疹、头痛呕吐、意识障碍、偏瘫、抽搐、精神异常为主要表现。
根据本病的临床表现不同，相当于中医学中的“头痛”、“温病”、“痉证”等范畴。
【病因病机】
一、西医病因病理
HSV属DNA病毒，已知有6种抗原型，其中以Ⅰ型感染性最强，常广泛侵犯脑部，主要侵犯额叶，颞叶，以成年人和少年儿童感染为多；Ⅱ型次之，主要见于新生儿(属生殖器型)可经产道感染，或通过胎盘引致宫内感染。大多数病例由Ⅰ型单纯疱疹病毒感染。在儿童和青年，病毒可能经嗅神经侵犯入脑，仅约30%的患者是原发感染，其余的多数成人先引起粘膜、皮肤感染后病毒潜伏于三叉神经半月节或脊神经节内，当机体免疫机能降低时，病毒沿神经轴突侵入中枢神经系统。也有认为病毒感染后，已潜伏于脑内，主要在星形细胞内，在一定条件下活化而患脑炎。对激起早年病毒感染的复活或潜伏期病毒再活动的因素很多，如发热、紫外线、组织损害、免疫抑制剂等。
二、中医病因病机
其病因多与感受湿热邪毒有关，湿热邪毒外袭，化火入营，上扰清窍，引动肝风所致。
(一)邪犯卫气 温热毒邪侵袭卫表，表卫郁遏，经腧不利，则见发热，恶寒，颈项强直；邪热上扰清窍，则神倦嗜睡，头痛；邪热犯及肺胃或湿热之邪留恋三焦则见口渴，恶心，呕吐，食欲不振，腹痛腹泻等。
(二)气营两燔 失治或治疗不当，邪热入于气营，或温热毒邪直接侵及气分，里热炽盛，故高热，头痛，项强，热炽中焦则口渴，恶心，呕吐，热扰心神则烦躁，嗜睡或昏迷。
(三)热陷营血 邪热炽盛入于营血，营阴被灼，故壮热，入夜尤甚，口干渴；热盛邪陷心包则神昏谵语，烦躁；邪热久羁，耗伤真阴，引动肝风则惊厥，抽搐，全身强直，角弓反张；热邪迫血妄行可见衄血。
(四)痰热内扰 湿热生痰，痰热上扰蒙蔽清窍，则见神昏谵语，舌强难言；热邪炽盛则高热，口渴，痰涎壅盛，热扰胸中，则胸脘满闷，喉间痰鸣，痰粘难咯；痰热内阻，胃气上逆则呕吐，呃逆。
(五)气阴两伤 温病后期热邪耗伤气血津液，气阴两亏，则口干，神倦乏力，自汗；心神失养则心悸；余热未清则低热。
【临床表现】
一、急性或亚急性起病，发病无明显地区性和季节性，可发生于任何年龄，无明显性别差异。均为散在发病，4%～25%的病人可有皮肤粘膜单纯疱疹，也有少数患者有皮肤粘膜疱疹反复发作史。
二、神经精神症状：嗜睡或昏迷，谵妄、精神错乱。随疾病进展，意识障碍加深，最后昏迷。精神症状常较明显，有时甚至呈首发展状，表现反应迟钝，人格改变，定向力和记忆力减退，呆滞、言语动作减少，或激动不安，言语思维不连贯，甚至有错觉、幻觉、妄想。少数病人易误诊为精神分裂症。常有癫痫发作。
三、临床体征：常可有明显的局灶性体征，如偏瘫、偏盲、失语、同向偏视、眼睑下垂、瞳孔不等大和震颤、舞蹈样动作、肌肉痉挛等不自主运动。累及脑膜时可出现脑膜刺激征。部分患者可于早期呈现去大脑皮质或去大脑强直状态。弥漫性脑实质肿胀可出现剧烈头痛、视神经乳头水肿等急性颅内压增高征象。
四、本病病程长短不一，但大多来势凶猛，进展迅速，严重者可因急性颅内压增高而在数曰内死亡，多数迁延数周至数月，并残留一定的神经系统体征和症状。
【实验室及特殊检查】
一、血液检查
(一)外周血(PB)中度白细胞升高，以多形核细胞为主。
(二)血清中单纯疱疹病毒——IgM抗体增高。
(三)双份血清中和抗体或补体结合抗体滴度逐渐增加4倍以上。
(四)血清中分离HSV。
二、脑脊液(CSF)检查
(一)常规检查
1．外观正常。
2．急性期CSF压力大多升高。
3．CSF白细胞轻度增多(＜0．005～0．1＞×109／L)以淋巴细胞为主。
4．80%病人CSF中白蛋白轻度至中度升高。
5．多数病例CSF中有红细胞或黄变，红细胞达0．5×109／L，或更高。
6．CSF糖定量多正常，有时随病性进展降低，降低于2．22mmol／L。(二)CSF中HSV血凝集抗体滴度＞1∶16(发病10天后)。
(三)CSF中IgG、IgM免疫球蛋白增高。
(四)PCR检查HSV-DNA阳性(第2～14天)。
三、脑组织活检
脑组织活检有较高的诊断价值，可发现神经细胞核内包涵体；活检组织经荧光染色以证明单纯疱疹病毒抗原；电镜检查可见脑组织中的病毒颗粒，光镜检查可有脑炎表现；脑组织培养可进行病毒分离。
四、脑电图(EEG)检查
EEG检查对本病具有重要价值。其典型改变为a节律丧失，弥漫性慢波，在额颞叶出现高波幅周期性棘波和慢波。
五、影象学检查
(一)头颅CT扫描可见一侧或双侧颞叶为中心可累及额叶或顶叶的均匀一致，边界不清的低密度区；发病早期可表现占位效应；少数病例呈出血性改变。
(二)磁共振成像(MRI)：早期在T2加权，可见到额叶底面和颞叶的信号增强。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
HSV是可以治疗的中枢神经系统病毒感染之一，早期诊断非常重要，根据以下几点可作出诊断。
(一)急性起病、发热、意识障碍、精神异常、癫痫发作和早期出现灶性的额叶或颞叶损害症状；
(二)急性期与恢复期的血清中和抗体增高4倍以上；
(三)PCR示HSV-DNA阳性；
(四)CSF中血凝集抗体滴定度1∶16以上，并有IgG、IgM免疫球蛋白升高；
(五)EEG示额颞部局灶性变化；
(六)头颅CT颞叶低密度病灶区，并排除其它颅内占位病者；
(七)需与化脓性脑膜炎、脑脓肿以及其它颅内占位病相鉴别，必要时作脑活检以确定诊断。
二、鉴别诊断
(一)其它病毒性脑炎
(1)较良性的其它病毒性脑炎，病情相对较轻，预后较好；
(2)少有颞叶额叶病损为主的征象；
(3)血清及CSF检查一般无HSV感染。
(二)化脓性脑膜炎
(1)全身感染中毒症状较严重；
(2)血象白细胞显着增高及核左移；
(3)脑脊液中呈化脓性改变，白细胞增高以多形核细胞为主，细菌涂片检查或培养阳性。
(三)感染中毒性脑病
(1)多见于败血症、肺炎、细菌性痢疾、白喉、百日咳、伤寒等细菌感染性疾病；
(2)与原发病同时或稍后发生脑症状；
(3)CSF压力增高，糖和氧化物正常；
(4)多数在1～2个月内脑症状消失，无后遗症。
(四)急性播散性脑脊髓炎
(1)常见于急性发疹性病毒传染病或急性病毒感染后；
(2)临床表现多为高热、头痛、肌痛、呕吐、抽搐、精神错乱、木僵、昏迷、脑膜刺激征，以及偏瘫、失语、球麻痹、颅神经麻痹、舞蹈－手足徐动运动等局灶损害；
(3)CSF多有白细胞增多。
(五)结核性脑膜炎
(1)起病缓慢，病程长；
(2)头痛、呕吐、脑膜刺激征；
(3)CSF白细胞增高，蛋白质增高，糖及氯化物减少，可检查结核杆菌，PCR阳性。
【治疗】
一、西医治疗
(一)抗病毒治疗
药物对病毒的作用，其机理尚末完全阐明，目前常用的抗病毒药物有：
1．碘苷(疱疹净idoxuridine)：主要抑DNA类病毒，渗于病毒DNA中形成异常核，干扰DNA的合成。剂量为50－ 100mg／(kg．d)静脉滴注。3～5天为1疗程，总量不超过20g。本药有抑制骨髓(白细胞与血小板降低)胃肠道反应(腹泻)，肝功能不良，口腔炎和继发感染等不良反应。在应用中应引起重视。
2．阿糖胞苷(cytosineayabinosideare-c)：作用机理同疱疹净。剂量1～8mg／(kg．d)，分1～2次静脉注射共10天。不良反应为抑制骨髓造血机能，胃肠反应等。毒性较疱疹净小且疗效较好。
3．阿糖腺苷(adeninearabinoside)：易通过血脑屏障，抑制NDA及RNA多聚酶，剂量为10～15mg／(kg．d)，6～12小时内滴完。用3～5日。不良反应有恶心呕吐，造血功能障碍等。
4．阿糖腺嘌呤(vidarabine)：作用机理似阿糖腺苷。剂量为15mg／(kg．d)，每日静滴12小时，共10天。不良反应是恶心、呕吐。大剂量可引起造血功能障碍。此药缺点是难溶于水，输液量大，对伴有颅内高压的病人不利。
5．无环乌苷(acydoguamosine)：商品名阿昔洛韦，是目前公认最理想的抗HSV药物。能选择性抑制HSV特异性多聚酶及胸腺核苷激酶，从而影响病毒复制，而对正常细胞无影响。其抗HSV作用较阿糖腺苷强160倍，使病死率从70%降至19%，对拟诊HSE病例，尽可能早期应用。5mg／(kg．d)溶于100ml等液中，每隔8小时给药1次，连续7天为1疗程。
(二)肾上腺皮质激素
用激素治疗病毒性脑炎意见不一，有的认为此类药物能破坏或减少淋巴细胞，对抗B细胞和T细胞的功能，抑制干扰素和抗体形成，且能增强病毒的复制对脑炎不利，也能改变神经胶质疤痕而使细胞组织再生。有的认为激素具有减轻炎症反应，降低毛细血管通透性，保护血脑屏障，解毒和消除脑水肿，克服利水剂所致的反跳作用，对显着的脑水肿是有益的，故有其利弊。考虑激素有抗炎消肿、稳定溶酶体系统而防止抗原抗体反应时产生有害物质。因此多主张应用，但应掌握适当时机，适当的剂量和疗程。一旦确诊本病，应与有效抗病毒药早期、大量、短程使用激素。一般使用地塞米松15～20mg，葡萄糖生理盐水250ml，1日1次，10～14天，以后改口服，渐减量。目前主张早期用甲泼尼松1日1000mg，连用3～5天，再改地塞米松静脉滴注。
(三)对症治疗和支持疗法
对高热、抽搐、精神异常及颅内压增高的患者，应给予降温、解痉、镇静及脱水降颅压等相应治疗。及时对症处理对改善病人的预后十分重要。同时对病人实施心肺功能监护，补充营养物质，注意水和电解质紊乱。
一、中医治疗
(一)辨证论治
1．卫气同病
［主证］发热、微恶寒，头痛，恶心呕吐，口渴咽痛，颈项强直，或烦躁，神倦嗜睡。舌红苔薄白或薄黄，脉浮数或滑数。
［治法］辛凉解表，清气泄热。
［方药］银翘散合白虎汤加减：银花30g，板蓝根30g，生石膏30g，连翘20g，芦根20g，薄荷10g，大青叶10g，桑叶10g，菊花10g，知母10g，淡豆豉10g，生甘草6g。
神昏嗜睡者加菖蒲、郁金；腹满大便不通加大黄、芒硝；腹胀、纳呆，口渴不欲饮，苔腻者加藿香、佩兰、苍术。
2．气营两燔
［主证］高热，头痛，项强，汗多气出，口渴，恶心，呕吐，烦躁或嗜睡，甚则昏迷，或伴谵语，抽搐。舌质红绛，脉细数。
［治法］清气泄热，凉营解毒。
［方药］白虎汤合清营汤加减：生石膏30g，生地30g，金银花30g，大青叶30g，板蓝根30g，水牛角20g，知母20g，连翘10g，玄参20g，丹参30g，石菖蒲10g，竹叶10g。
高热，神志不清，鼻饲安宫牛黄丸或至宝丹；抽搐，惊厥者加羚羊角粉冲服。
3．热陷营血
［主证］壮热，入夜尤甚，神昏谵语，反复惊厥，甚则全身强直，角弓反张，皮肤可见瘀点、瘀斑，或见鼻衄股衄。舌绛少苔，脉细数。
［治法］清热解毒，凉血，熄风开窍。
［方药］清瘟败毒饮加减：水牛角30g，生地30g，赤芍10g，生石膏30g，大青叶30g，丹皮10g，钩藤15g，僵蚕15g，栀子10g，黄芩10g，知母10g，板蓝根30g。
神昏惊厥者加羚羊角粉冲服，或加天麻、蜈蚣；衄血者可加大赤芍、丹皮用量。
4．痰热内扰
［主证］高热，神昏，谵语，痰涎壅盛，喉间痰鸣，痰粘色黄，难咯，胸脘满闷，烦躁。舌质红苔黄，脉滑数。
［治法］清热化痰，开窍醒神。
［方药］黄连温胆汤合至宝丹加减：黄连10g，茯苓20g，郁金10g，石菖蒲10g，连翘10g，黄芩10g，金钱草20g，枳实10g，胆南星10g，竹茹10g，瓜蒌10g，至宝丹1粒冲服。
痰鸣者加竹沥；兼有瘀血者加丹参、当归、赤药、川芎；口舌歪斜者加白附子、僵蚕、全蝎；二便失禁加炒山药、山萸肉、桑螵蛸；半身不遂加鸡血藤、全蝎、蜈蚣。
5．气阴两伤
［主证］低热或午后潮热，自汗，神倦乏力，口干，心悸。舌淡红少苔，脉细数无力。
［治法］益气养阴，清虚热。
［方药］竹叶石膏汤加减：竹叶10g，石膏20g，沙参15g，西洋参15g，石斛10g，白芍10g，丹皮10g，麦冬10g，地骨皮10g，生地20g。
手足颤动、拘挛者加龟甲、鳖甲；气少神疲加太子参、山药；神呆加石菖蒲、郁金。
(二)中医药其他疗法
1．中成药
(1)安宫牛黄丸每次1丸，必要时服，适用于气血两燔证。
(2)牛黄清心丸每次2丸，口服，适用于邪在卫分证。
(3)紫雪丹每次3g，1日2次，口服，适用于热闭心包证。
(4)双黄连注射液成人每次3g，或60mg／kg，加入葡萄糖溶液中滴注，1日1次，适用于邪在卫分证。
(5)醒脑静注射液每次20～40ml，加入葡萄糖溶液中静脉滴注，1日1次，适用于热闭心包证。
(6)清开灵5支加入5%GS500ml中静脉滴注，1日2次，适用于痰热闭窍证。
2．针刺疗法
(1)体针：
①初期：治宜清热解毒、熄风止痛。取穴：风池、曲池、合谷。风池疏风解毒，合谷疏利阳明，曲池乃阳明经合穴，为治头痛、瘈疭、癫痫之要穴。三穴相配，同具清热、熄风、止痛功效。
②中期：治宜清营凉血、镇脑开窍。取穴：大椎、曲池、曲泽、十二井穴、人中。大椎、曲池清泄高热，曲泽为手厥阴之合穴，可清血热、镇惊悸、开心窍。十二井穴通三阴三阳，具调节阴阳、清热启闭作用，神志昏迷者加刺人中可获效。
③恢复期治疗：吞咽困难：取穴天突、廉泉、合谷。震颤：取穴手三里、间使、合谷、阳陵泉。肢体瘫痪：取穴肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、伏兔、足三里、太冲。
(2)头针：取穴：双侧运动区、感觉区、足运感区。
【预防】
(一)预防宣教：HSV主要通过人群间的直接密切接触，空气飞沫传播，应经常开展卫生预防宣传教育，加强个人卫生，实施个人预防，外出带口罩，不去人群众多聚集的地方。
(二)体育锻炼：积极参加体育活动，不断提高身体素质，增强疾病的抵抗力。