遗传性共济失调
出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《神经内科手册》第464页（16271字）
遗传性共济失调(Hereditary Ataxia HA)，是一组共济失调症状为主的慢性进行性，遗传性神经系统变性疾病。其发病年龄可自婴儿期至中年以后，变性过程可累及小脑、脊髓、脑干、周围神经、基底神经节、丘脑、丘脑下部、植物神经及大脑皮层，但各部分病损程度不同，每一病人病损波及的范围不同，因而症状差异颇大，构成临床上许多种综合征。此外，还可伴有其他系统异常，如骨骼畸形，眼部病征，心脏、内分泌或皮肤病变等。
中医对共济失调还没有统一的认识，有人认为属于痿证范畴，也有人认为属于颤证范畴，但笔者认为痿证主要是指肢体痿软无力，不能随意运动，肌肉萎缩。正如《儒门事亲》所说：“足不能伸而行也”，而共济失调主要表现为足能伸而行不稳；手能举而抓不准，故与痿不同。颤证为头或四肢掉摇、抖动之症，出现在不作自主运动时，常伴肢体、躯干僵直不灵活。而共济失调则出现于活动时，表现为动作笨拙不准确，步态摇摆不稳健。《灵枢·根结篇》说：“枢折即骨繇而不安于地……骨繇者节缓而不收也，所谓骨繇者摇故也……”文中“繇”通“摇”，故“骨繇”或称“骨摇”是指骨节弛缓不收，动摇不定的意思。共济失调的表现较符合此意，因此笔者建议将本病归入“骨摇”范畴，以与“骨痿”相对应，并表示病因病机与肾(及肝胆)有关，而“摇”与“颤”相比，意指动作的幅度更大，与临床所见醉汉步态较之慌张步态；动作性震颤较之静止性震颤幅度更大相符合。
【病因病机】
一、西医病因病理
(一)遗传：本组疾病均与遗传有关，20岁以前起病者大多为常染色体隐性遗传，而大部分成人起病者为常染色体显性遗传。目前已作出基因定位的疾病见下表。
表 某些遗传性共济失调病的基因定位
*ADCA：常染色体显性遗传性小脑共济失调(autosomal dominan cerebellar ataxia)；SCA：脊髓小脑型共济失调(spinocerebellar ataxia)；OPCA：橄榄桥脑小脑萎缩(olivo-ponto-cerebellar atrophy)
表中ADCA Ⅰ型的病理改变以小脑、脊髓和脑干变性为主，故又称SCA，有5个亚型。OPCA、Machado-Joseph病、齿状核－红核－苍白球－路易氏核萎缩等三组类型的发病表现为基因的动态突变形式，即三核苷酸(CAG)重复拷贝数的递增。虽然正常人也存在这种重复拷贝，但患者的拷贝数则大大增多，引起受累基因的表达产物功能异常而发病，由于这些增加了拷贝数的DNA区段不稳定，更易发生重复拷贝，因此子代的拷贝数明显多于父代，临床表现为子代比父代发病早而病情更重，即子代年龄前移的早显现象。
(二)神经生化异常：某些疾病已知有生化酶的缺乏，影响代谢，例如Friedreich共济失调患者的血小板线粒体内丙酮酸脱氢酶、琥珀酸脱氢酶、谷氨酸脱氢酶的活性降低至正常人的15%～30%；橄榄－桥脑－小脑萎缩(OPCA)的病人脑脊液中抑制性神经递质γ－氨基丁酸含量降低，小脑中兴奋性递质谷氨酸积聚，可能引起神经元变性。此生化异常是因为OPCA病人有谷氨酸脱氢酶(GDH)缺乏，且主要限于膜结合GDH，而可溶性GDH显示正常活性，神经组织和神经以外的组织都同样显示这种特点，而神经组织的膜结合GDH存在于突触膜中，因此这些OPCA病人，脑萎缩部位选择性地发生在谷氨酸能神经支配的部位，例如小脑皮层的浦肯野细胞，壳核和黑质等。
除了上述酶缺陷外，还发现有的病人脑内胆碱能活性及多巴胺能活性亦下降，脑内喹啉酸代谢，嘌呤代谢及膜磷脂代谢也异常。在Machado-Joseph病发现有丙酮酸、枸橼酸、乳酸、5－羟基吲哚乙酸的代谢异常，脑脊液中高香草酸增加，线粒体内乳酸／丙酮酸比值增高。总之，本组疾病由于遗传基因缺陷，引起其表达产物(例如某些酶)的功能异常，往往有较明显的生化异常。
(三)免疫缺陷：共济失调毛细血管扩张症可由DNA修复缺陷，第14对染色体易位引起免疫缺陷出现IgA、IgE缺乏，发生呼吸道反复感染。
(四)病毒感染：橄榄－桥脑－小脑萎缩的小脑皮层曾在电镜下发现类似亚急性硬化性全脑炎的包涵体，提示在某些病例可能有病毒感染因素参与。
二、中医病因病机
(一)肾精不足：肾藏精，主生殖，为先天之本，主骨生髓充脑，在体为骨，是为作强之官，伎巧出焉。肾精充足则筋骨隆盛，动作矫健，髓海有余则轻劲多力，自过其度。若先天肾精不足，则无以主骨充髓实脑；后天失养，房劳不节，久病失治，脏腑亏损累及肾，均可致肾精亏损，髓海空虚，于是四肢不能自主，动作不能矫健而出现行走不稳，取物不准，动作不灵敏，脊柱，四肢骨骼畸形。足少阴之脉循喉咙，夹舌本，病则舌强言謇，出现言语不清。髓海不足，还可出现“脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”耳为肾之窍，肾精亏虚，不能上承，故有耳鸣耳聋。肾虚精脱，精关不固，而有遗精；命门火衰，而有阳痿。腰为肾府，肾虚则腰膝软弱无力。髓海空虚更可致健忘痴呆。因此本病的主要病因病机是肾精不足。
(二)脾肾两亏：素体脾虚，或饮食不节损伤脾胃，则气血生化乏源，久则及肾，并致髓海不足。肾亏，作强之官失司，故行走不稳，动作不准。脾肾两虚，阳气不振，故神倦怯寒肢冷；髓海空虚，则头晕眼花，健忘痴呆。
(三)肝肾阴虚，肝阳上亢：肝藏血，主筋，筋会于骨以约束骨节，若劳倦过度，房劳不节，或久病体虚，损及肾阴，而致水不涵木，肝阳上亢，肝火上扰，骨节不能受约束而行走不稳，伸手不准，肝开窍于目，肝火上扰，故有头晕眼花。肝肾阴虚，精血亏耗，不能灌溉荣养筋脉，筋脉痿软更不能约束骨节以使动作矫捷。
【临床表现】
一、症状与体征
遗传性共济失调的主要症状为行走不稳，辨距不良，上肢精细动作困难，言语不清或呈吟诗状，部分病人于后期可有排尿障碍、痴呆等表现。体检可发现患者阔底步态或醉汉步态，Romberg氏征阳性，指鼻试验阳性，跟膝胫试验阳性，深感觉障碍，病理征阳性，眼球震颤，脊柱后侧凸，高弓足等骨骼畸形。但遗传性共济失调涉及到多种不同的病因，遗传类型和生化异常，各型病理改变和临床表现差异甚大，甚至在一个家族中患病各成员的临床综合征也可各不相同，临床无症状的成员也可以有骨骼方面的异常如弓形足，脊柱畸形或有反射改变，而病损范畴广者则表现为多系统变性，除出现小脑症状外，尚有锥体系、锥体外系以及植物神经症状和智能障碍等。因此本组疾病的分类繁复，至今报道已有60余种，而分类迄今未统一。
二、临床分型
按临床表现中受累的主要解剖部位可分为脊髓型、脊髓小脑型和小脑型：
(一)脊髓型
1．Friedreich共济失调。
2．遗传性痉挛性截瘫(Strumpell-Lorrain病)。
3．脊髓后索性共济失调(Biemond综合征)。
4．腓肌萎缩性共济失调(Roussy-Levy综合征)。
(二)脊髓小脑型
1．遗传性痉挛性共济失调(Marie遗传性小脑共济失调)。
2．β脂蛋白缺乏症(Bassen-Kornzweig综合征)。
3．共济失调毛细血管扩张症(Louis-Bar综合征)。
4．脊髓桥脑变性(Spino-Pontine degeneration)。
(三)小脑型
1．橄榄－桥脑－小脑变性。
2．原发性小脑实质变性。
3．肌阵挛性小脑协调障碍(Ramsay-hunt综合征)。
4．Marinesco-Sjogren综合征。
5．Machado-Joseph病。
6．Hartnup综合征。
7．前庭小脑性共济失调。
此外，还有分出周围型，如遗传性共济失调型多发性神经炎(Refsum病)等。
按临床表现呈间歇性(周期性)发作还是进行性发展，可分为两大类：间歇性共济失调包括发生在儿童的各种隐性遗传性生化疾病，如氨基酸尿症和丙酮酸盐代谢疾病。还有一种罕见的，名为遗传性周期性共济失调的常染色体显性遗传病主要表现为发作性眩晕、眼球震颤、共济失调和构音障碍，每次历时几小时，用醋唑磺胺预防治疗有效。进行性共济失调包括发生在儿童的已知的生化性疾病，如无β－脂蛋白血症和某些脂质沉积症等，这类疾病大多病因未明。
按年龄分，大致有两组：一组为20岁以前起病的常染色体隐性遗传共济失调，包括Friedreich共济失调和毛细血管扩张性共济失调等；另一组为成人发病的遗传性共济失调，大多以小脑症状为突出表现，且大多为常染色体显性遗传。
三、常见的遗传共济失调综合征
(一)儿童遗传性共济失调
1．Friedreich共济失调：又称少年脊髓型遗传性共济失调，1861年首先由Friedreich报道。本病是最常见的儿童期起病的遗传性共济失调，属于常染色体隐性遗传，携带者发生率约为1%，但散发型不少。国外报道其患病率为十万分之二。异常基因定位在第9对常染色体长臂上(9q13－q21)，称为X25基因，95%以上病人的发展是与该基因1号内含子中不稳定的GAA三核苷酸重复的扩展有关，正常人GAA重复7～22次，而本病患者重复200～900次。本病的生化机制未明，可能与肌醇磷脂代谢障碍有关。
通常在5～18岁起病，两性无差异。最早症状为走路不稳，容易绊跌，夜间为重。检查可发现深感觉障碍(先震动觉，以后位置觉亦减退)，阔基步态，闭目难立征阳性，下肢肌张力降低，腱反射(尤其踝反射)迟钝或消失，浅感觉一般不受影响。以后脊髓小脑束和小脑以及锥体系亦逐渐受累，出现小脑和锥体束症状。病人因同时有感觉性和小脑性共济失调，故站立和行走更困难，必须有人扶持，上肢的精细动作亦受影响，发展到有粗大的意向性震颤。出现小脑性构音障碍，言语含糊或呈吟诗状。眼球震颤以水平向为常见，也可有垂直向或旋转向。此时下肢肌张力可增高，腱反射亢进，但脊髓后索和锥体束同时受累时肌张力不可增高，而肌力减退，可出现痉挛性截瘫样表现。病理征常呈阳性。后期病人可能出现肢体远端肌肉萎缩，手套－短袜样浅感觉缺损。部分病人诉两下肢感觉异常，偶尔为肢体放射性疼痛。大部分病人有肥厚性心肌病，出现T波变化、室上性及室性过早搏动等心律不齐和左、右室肥大，心力衰竭可能是最主要的致死原因。多数病儿有脊柱后侧凸，弓型足或马蹄内翻足等骨骼畸形。10%～20%病人发生胰岛素依赖性糖尿病。约10%病人有原发性视神经萎缩或视网膜色素变性、白内障而影响视力。此外还可有耳聋，眩晕，睑下垂，眼外肌麻痹，癫痫，震颤麻痹，肌阵挛，以及植物神经功能紊乱的表现。智能一般正常，少数可出现智能低下。还有少数病孩腱反射尚保存，少数伴有维生素E缺乏。
2．遗传性痉挛性瘫痪：起病年龄从幼儿到中年以上不定，多数在儿童期(10岁左右)，少数在20～30起病。男性略多于女性。国内报道占遗传性共济失调的24%。病理改变主要是脊髓双侧锥体束变性和脱髓鞘，以胸段最重。遗传方式多样，其中常染色体显性遗传主要与2q21－q24相关，常染色体隐性遗传与8号染色体相关，性连锁隐性遗传与Xq28及Xq21－q22相关。
临床分为单纯型和复杂型，单纯型由Strumpell于1876年首先道故又称为Strumpell病，主要表现为缓慢发展的两下肢僵硬、乏力，跨步困难，用足趾走路，剪刀步态，易拌倒，不能跑，不能登高。体格检查可见两下肢肌张力增高，腱反射亢进，阵挛及病理征阳性。感觉正常，上肢正常。以后上肢可能显示反射增强，可能发生远端肌萎缩，还可能出现下肢深感觉减退，四肢轻度共济失调。不少病人出现尿频、尿急、急迫感，虽然其性功能仍保持正常。约1／4病人有弓形足。病程30年以上，有时到60岁以后才开始不能行走。
复杂型痉挛性截瘫除了具有单纯型的病征以外，还合并出现眼的症状，如眼球震颤、斜视、中心视网膜炎、视网膜色素变性、球后视神经炎等；锥体外系症状，如表情淡漠、动作减少、慌张步态，肌张力不全等；皮肤症状，如先天性鱼鳞癣；智能障碍，如智力低下，痴呆等。以及肌萎缩、癫痫等，可构成十多种综合征。
3．共济失调毛细血管扩张症：共济失调毛细血管扩张症(ataxia telangiectasia)，亦称Louis-Bar综合征。儿童期发病，患病率约为十万分之一到二。两性无差别。是累及神经系统、皮肤、血管及免疫系统的常染色体隐性遗传性多系统疾病。其表现多个染色体异常，复合性基因突变常累及第11对、第7对及第14对常染色体，引起DNA修复缺陷。神经系统的病变主要累及小脑皮层、齿状核和下橄榄核，表现为神经细胞严重丧失，后期可累及锥体外系、脊髓等，出现脊髓严重脱髓鞘，后柱细胞轴突消失。
共济失调几岁就开始，表现为小脑性共济失调，学走路时东倒西歪，步态不稳，闭目难立征阳性；两上肢辨距不良，意向性震颤。可出现眼球震颤，头眼运动协调不良(称为眼运动失用，Oculomotor apraxia)，有些可发生斜视眼阵挛(Opsoclonus)。10～20岁左右出现舞蹈样手足徐动症，肌张力不全等锥体外系症状和体征。20～30岁左右出现脊髓受累，深感觉缺失，锥体束征阳性肢体远端肌肉萎缩。多数病儿于10岁左右不能行走。约1／3病人伴有智能减退。
毛细血管扩张一般在4～6岁出现，在球结膜、眼睑、耳、面和锁骨上、腋窝、肘部等皮肤皱褶处出现纤细的静脉性毛细血管扩张。皮肤早老、变薄、干燥、色素沉着。胸腺和淋巴结发育不良，半数以上患者血清分泌型IgA缺乏，IgM代偿性增高，因而反复出现呼吸道细菌感染。患者甲胎球蛋白明显升高，约10%～20%患者发生淋巴网状恶性病和其他型癌症。因此多数病人在11～30岁死于感染或肿瘤。患者的细胞对χ线、γ射线、烷化剂、紫外线、博莱霉素等具有很高的敏感性，易引起DNA链断裂。
4．β－脂蛋白缺乏症：本病因缺乏β－脂蛋白而影响脂肪及维生素E等脂溶性维生素的吸收，逐渐出现神经系统症状以及棘红细胞增多，视网膜色素变性等。两性无差别，多在6岁以后逐渐出现共济失调并进行性加重，下肢深感觉消失，腱反射降低或消失，而病理征往往阳性，后期可有肢体远端肌肉萎缩。可有眼球震颤，也可出现眼外肌麻痹。有的患者也出现手足徐动症等锥体外系症状。可有脊柱侧凸，少数心脏大，心电图异常。
5．Mariinesco-Sjogren综合征：本病亦称遗传性共济失调－白内障－侏儒－智能障碍综合征，为少见的常染色体隐性遗传病，婴儿期即出现症状，少数于成年发病，女性略多于男性。临床表现为进行性发展的小脑共济失调，智能障碍，伴白内障，侏儒及足外翻、脊柱后侧凸、指(趾)畸形等骨骼畸形。
6．肌阵挛性小脑协调障碍：本病很少见，也称RamsayHunt综合征。突出的症状为肌阵挛发作，呈弥散、无节律性，可先于小脑性共济失调症状出现前数年。一般于儿童期起病，也可成年发病，属常染色体显性遗传，也可散发或隐性遗传。病理改变主要在小脑齿状核和小脑上脚，苍白球、红核及丘脑，所以显性遗传者又称齿状核－红核－苍白球－路易核萎缩(DRPLA)。共济失调症一般从一个肢体开始，出现辨距不良，意向性震颤，肌张力降低，腱反射减弱。然后逐渐累及其余肢体，上肢症状重于下肢，甚至两手前伸时出现扑翼样震颤。此外可出现小脑性构音障碍，有的病人有头部震颤。
(二)成年起病的小脑性共济失调
成年期起病的遗传性共济失调几乎总是以小脑症状为突出表现，而伴有其它多发性神经系统症状的常染色体显性疾病，但散发病例也不少。这些疾病目前难以分类，因为其临床表现变异很大，即使在同一家族中也是如此，目前对这一类疾病中到底有多少种遗传学上不同的疾病还了解不多。过去将遗传性痉挛性共济失调归类于脊髓小脑型共济失调中，而将橄榄－桥脑小脑萎缩归类于小脑型共济失调，现从分子生物学分型观点看，两者应视为脊髓小脑型共济失调的不同亚型。这类疾病的患病率欧洲报道为十丂分之一到十。起病年龄大多在20～50岁之间。主要临床表现为小脑性步态及构音障碍和肢体的协调不良，－般在发病后15年内丧失行走能力。
1．橄榄－桥脑－小脑萎缩：橄榄－桥脑－小脑萎缩(Olivopontocerebellar Atrophy OPCA)，是成人发病的遗传性共济失调中最常见的类型，有遗传性(以Menzel型为代表)和散发性(以Dejerine-Thomas为代表)两种类型。男性略多于女性。遗传类型以常染色体显性遗传为主，也有隐性遗传。病因不明。平均起病年龄为30岁。初起表现为行走不稳，易跌，下肢乏力而肌力正常，逐渐出现上肢精细动作困难，小脑性构音障碍。躯干及肢体的共济失调进行性加重，而其它表现变异极大。常有锥体受累表现，表现肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性，甚至下肢出现痉挛性无力。眼球震颤较常见，可出现眼球快速扫视障碍，还可出现上视麻痹等核上性眼球运动障碍。可有视神经萎缩，视乳头苍白。累及脑干可以出现吞咽困难或声音嘶哑，舌肌萎缩和纤颤等球部症状。累及脊髓初级感觉神经元可以出现深感觉障碍。此时反射可消失。少数病例可出现肢体远端肌萎缩和肌束颤动。累及自主神经可出现排尿障碍。而锥体外系症状包括脸无表情、齿轮样肌强直、舞蹈症、手足徐动症、肌张力障碍等。部分病例出现人格改变或痴呆。本病较特征的软腭肌阵挛却发生较少。病人可伴有脊柱侧凸、高弓足等骨骼畸形。一般于起病5～10年内正常活动受影响，生活不能自理。少数急性进展病人可在数月内丧失独立生活能力。
根据遗传类型、主要病理改变和临床表现，OPCA可分为以下数种类型：①Menzel型，最常见，为常染色体显性遗传；②Fickler-Winkler型，常染色体隐性遗传；③Schut-Haymaker型，常染色体显性遗传；④伴视网膜变性者，早期即出现黄斑区视网膜色素变性，属常染色体显性遗传；⑤伴痴呆、斜视、锥体外系症状者，常染色体显性遗传；⑥其他，包括具有⑤表现，症状的常染色体隐性遗传；和散发性病例。国内报道散发病例并不少见。
2．遗传性痉挛性共济失调：遗传性痉挛性共济失调(hereditary spastic ataxia)，亦称遗传性小脑性共济失调(hereditary cerebellar ataxia)，1893年由Marie首先报道，故亦称Marie共济失调，为常染色体显性遗传。过去认为国内以此型最为常见。Marie认为本病主要累及小脑，而现已知可同时累及桥脑、延髓、橄榄、视神经等。目前也有认为本病可能不是一种独立的疾病。
通常于20～55岁之间缓慢起病，表现为下肢小脑性共济失调，肌张力增高，腱反射亢进，呈蹒跚－痉挛步态。构音障碍，逐渐上肢受累，出现意向性震颤。此外可出现病理征阳性，眼球震颤，视力模糊，听力降低，甚至痴呆等。一般无骨骼畸形和心脏异常。
3．原发性小脑实质变性(primary parenchymatous degeneration of the cerebellum)：又称小脑橄榄萎缩(Holmes型)，发病年龄较晚(33～57岁)属常染色体显性遗传，少数隐性遗传。表现为“纯”小脑症状：步态不稳，动作笨拙，下肢较上肢重，但构音障碍较轻。可有眼震，膀胱括约肌障碍，少数智能减退。病变主要在小脑皮质、蚓部、绒球和橄榄体。预后良好。
4．Machado-Joseph病：主要累及葡萄牙和亚速尔群岛后裔，属常染色体显性遗传，国内已有几组报道。异常基因定位在第14对染色体长臂上。病理特点为小脑皮层和下橄榄体不受影响。而主要累及苍白球、黑质、齿状核、脊髓小脑束、克拉克柱、脊髓前角等。一般于成年发病，两性无差别。表现为进行性小脑共济失调，眼球震颤，突眼，双眼上视受限，眼外肌麻痹，快速扫视眼动消失，眼、口轮匝肌抽搐，舌肌束颤，肌僵直，腱反射减退或消失，四肢远端可发现肌萎缩，但无智能障碍。
【实验室及特殊检查】
一、血液检查
OPCA病人可有血清谷氨酸脱氨酶活性降低，周围血白细胞谷氨酸脱氢酶活性降低。Friedreich共济失调可有血清、周围血白细胞丙酮酸脱氢酶活性降低至正常人的50%以下。β－脂蛋白缺乏症患者血清中β－脂蛋白缺乏，胆固醇低于2．05mmol／L，甘油三脂低至0．01～0．14mmol／L。共济失调毛细血管扩张症约有40～80%患儿有血清分泌型IgA缺乏，而IgM代偿性增高，80%有IgE缺乏，几乎所有病人均有甲胎蛋白升高。
二、脑脊液检查
腰穿压力及脑脊液常规检查一般正常，少数病例可有蛋白轻度增高(如少数Friedreich或Marie共济失调患者)。
三、电生理检查
(一)脑电图：一般正常或轻度异常。
(二)肌电图检查：Friedreich病人显示肢体远端肌肉失神经表现，运动神经传导速度正常，某些OPCA或遗传性痉挛性截瘫病人也可能出现肢体远端肌肉失神经表现。
(三)诱发电位检查：脑干听觉诱发电位在Friedreich共济失调病人持续异常，且与病情严重程度有关，而其它类型病人一般正常。体感诱发电位各型均可能异常，在遗传性痉挛性截瘫病人体感诱发电位持续降低或测不出，反映后柱纤维变性。
(四)心电图检查：Friedreich共济失调病儿早期可有心电图异常，T波倒置，右或左心室肥大，电轴右偏或左偏，室上性心律失常，少数病例可出现严重心律失常而猝死，偶有传导阻滞、房颤、房扑。β－脂蛋白缺乏症也有少数病人心脏扩大，心电图异常。成人发病的遗传性共济失调心脏异常较少见，Marie共济失调一般无心脏异常。
四、影象学检查
(一)头颅CT和MRI检查：成人发病的遗传性共济失调CT或MRI检查可发现小脑和桥脑萎缩，伴桥脑池、小脑延髓池及第四脑室扩大。OPCA病人小脑萎缩早期主要在小脑前叶，疾病进展则小脑下部亦累及而呈全小脑萎缩。小脑半球和蚓部均萎缩有别于老年性痴呆及生理老化者，后者仅见蚓部萎缩而无小脑半球的萎缩，却全部有幕上萎缩。
Friedreich共济失调CT或MRI检查可见脊髓变细、萎缩，晚期亦可见轻度小脑萎缩，脑干也不同程度萎缩。
(二)X线检查：X线检查可发现脊柱畸形及足部畸形等先天性骨骼异常，尤其在Friedreich共济失调，β－脂蛋白缺乏症，共济失调毛细血管扩张症等儿童期发病的遗传性共济失调中多见。遗传性痉挛性截瘫约1／4有足弓畸形，OPCA病人也可有骨骼畸形，而遗传性痉挛性共济失调(Marie小脑性共济失调)一般无骨骼畸形。成年起病的遗传性共济失调脊柱畸形少见。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
目前对遗传性共济失调的诊断仍然以临床表现为主要依据，结合家族史，发病年龄，有无伴随的骨骼和心脏异常，以及CT或MRI检查，血清酶学检查，诱发电位检查等辅助诊断结果，一般可作出诊断。有条件的单位并可作遗传基因检查。
遗传性共济失调最突出的共同症状是小脑性和／或感觉性共济失调，行走不稳，辨距不良，构音障碍等。Friedreich共济失调以感觉性共济失调为主，以后混合有小脑性共济失调，少年起病，多伴有弓形足－脊柱畸形和心脏异常，反射消失而Babinski征阳性，常是特征性的。儿童起病进行性共济失调伴视力减退及眼外肌麻痹，眼球震颤等眼部症状，应疑及β－脂蛋白缺乏症可能，血液检查如发现血脂降低，血清中β－脂蛋白缺乏，则可明确诊断。共济失调毛细血管扩张症也是儿童期起病，除进行性共济失调等神经系统症状外，尚伴有球结膜，眼睑、颈部、腋窝、时部等皮肤皱褶处毛细血管扩张；皮肤早老、变薄、干燥、色素沉着等，以及机体抵抗力降低，反复呼吸道感染，血清分泌型IgA缺乏，且常伴发恶性肿瘤。成年起病者以小脑症状为主，而伴有各种其它神经系统症状，包括锥体系、锥体外系、植物神经、智能等均可出现症状和体征，但他们出现的先后与多少变化很大。此类中OPCA是比较常见的，如出现软腭阵挛，更有助于诊断。此外可作头颅CT或MRI检查，可见小脑，脑干萎缩，脑池及第四脑室扩大；血清和白细胞谷氨酸脱氢酶(GDH)活性降低均可为诊断提供依据。国内OPCA除有家族史，呈常染色体显性遗传者以外，尚有不少是散发的。Marie型共济失调也是常见的成人发病以小脑症状为主的遗传性共济失调，但目前倾向于它不是一种独立形式的疾病。遗传性痉挛性轻截瘫可以在任何年龄起病，进展极慢，后期可出现排尿急迫，尿频，而性功能仍正常，多数病人仅有痉挛性轻截瘫表现，因而与原发性侧束硬化较难鉴别，也可能为同一类疾病。
二、鉴别诊断
(一)亚急性联合变性：亚急性联合变性主要由于脊髓后索和侧束受损，也表现为感觉性共济失调和锥体束征，因而Friedreich共济失调应与其相鉴别。后者为儿童期发病的遗传性疾病，前者则多在中年以后发病，并有恶性贫血，胃酸缺乏，血清维生素B12含量减少等可与后者鉴别。
(二)颅颈交界处畸形：颅颈交界处的先天性畸形除可出现共济失调，眼球震颤以外，常伴有后组颅神经损害，后枕部疼痛以及肢体节段性或传导束型感觉障碍，X线摄片及CT、MRI检查可明确诊断。
(三)癌肿伴发亚急性小脑变性：某些卵巢腺癌或肺燕麦细胞癌或淋巴瘤可伴发亚急性小脑变性。后者神经症状可出现在原发肿瘤诊断明确以前几周至2～3年。临床特点为亚急性起病，两侧对称性小脑功能损害，上、下肢亦呈相同程度的共济失调。常有严重的构音障碍、眩晕和复视，却常无眼球震颤。部分患者有腱反射改变，Babinski征阳性和痴呆等表现。病程进展几周至几个月后已可使病人严重残废，故不难与缓慢进展的遗传性共济失调相鉴别。而且癌肿伴发小脑变性者，脑脊液检查往往有淋巴细胞和蛋白质的中度增多，血清和脑脊液中可检查出抗小脑浦肯野细胞的抗体，CT可见小脑萎缩。
(四)多发性硬化：多发性硬化也可以出现共济失调和其它多种神经系统损害的表现，但其病程却呈反复发作和缓解，而非慢性进行性发展。脑脊液中免疫球蛋白升高，头颅CT尤其是MRI可发现斑点状或斑块状病灶，皮质激素治疗有良好疗效，不难与遗传性共济失调相鉴别。
(五)肌萎缩侧索硬化：某些遗传性共济失调患者于后期可出现肢体远端肌肉萎缩，腱反射亢进，甚至有肌束颤动，需与肌萎缩侧索硬化相鉴别，后者一般无共济失调症状而主要表现为上、下运动神经元损害如肌肉萎缩、肌无力，肢体和躯干均可累及，伴明显肌束颤动，舌肌纤颤和萎缩。构音障碍表现为声音低微、鼻音，而非吟诗式共济失调性言语。肌电图检查可明确诊断。
(六)脑萎缩：尚有不少非遗传性病例，于40～60岁开始出现小脑症状，常伴以痴呆，锥体外系症状或Babinski征阳性，有些病例有长期饮酒史，有些则有高血压，动脉硬化史，但许多未能找到确切的病因。有些病人有橄榄体、桥脑、小脑萎缩的病理改变，但这与常染色体显性遗传性共济失调是否有任何遗传上联系尚不清楚，鉴别仍有一定困难。
(七)进行性核上性麻痹：成人发病的遗传性共济失调，尤其是OPCA，晚期有多系统变性的表现，出现多种神经系统症状和体征，有时需与一些特殊的综合征如Shy-Drager综合征，进行性核上性麻痹等相鉴别。
进行性核上性麻痹主要特征为眼球主动运动障碍，病人诉有复视、近视困难，不能阅读，是由于病人双眼不能会聚、垂直凝视特别是向下凝视受限所引起。病人头部固定于过伸位置以代偿其眼球运动的障碍。步态不协调，加上姿势不稳，特别易向后跌倒，往往于后退几步后仰天跌倒。这些均与OPCA以下肢共济失调为主，后期可出现眼肌运动障碍，轻度注视麻痹，尤其向上注视困难，无头部过伸特殊位等不同，可作出鉴别。
(八)Shy-Drager综合征：Shy-Drager综合征作为一种原发性植物神经功能不全，其首发症状通常为体位性低血压，病人诉有直立位时头重脚轻，以及无(少)汗、尿失禁(或排尿困难)，阳痿等植物神经症状。而遗传性共济失调则以共济失调为首发症状，经过长时期的进展才出现多系统神经损害的表现，包括有帕金森综合征或痴呆的表现。
(九)其他：遗传性痉挛性轻截瘫必须与遗传性慢性进行性脊髓病相鉴别，例如颈椎病、髓内肿瘤、脊髓－静脉畸形、多发性硬化、肌萎缩侧束硬化等，MRI、肌电图等检查有助于作出鉴别。
【治疗】
一、西医治疗
目前遗传性共济失调尚无特效疗法，下列药物可能对部分病人有近期改善作用，但均不能阻止疾病发展。
(一)激素
促甲状腺素(TSH)10单位皮下或肌肉注射，1日1次，7天为1疗程。
(二)脑代谢促进剂
主要为促进乙酰胆碱合成或增强其作用的药物，可选用：
1．胞二磷胆碱：500～1000mg置5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，1日1次，10天为1疗程。
2．脑活素：20～30mg置5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，1日1次，10天为1疗程。
3．复方氨基酸：25～300ml，1日1次，静脉滴注，7～10天为1疗程。
(三)维生素类
1．维生素E：每次50～100mg，1日3次，口服(不超过二个月)。
2．维生素B12：0．1～0．25mg，隔日1次，肌肉注射。
(四)安坦、巴氯芬(baclofen)、氯硝安定：用于降低下肢痉挛的肌张力。
二、中医治疗
(一)辨证论治
1．肾精亏虚
［主证］步态蹒跚，言语不清，两手动作颤抖，腰膝痠软无力，头晕眼花，两耳失聪，健忘痴呆，阳痿遗精。舌质淡或红苔薄白，脉沉细或细数。
［治法］补肾填精。
［方药］六味地黄丸加味：熟地25g，山茱萸15g，山药15g，鹿角胶10g(烊化)，龟板胶10g(烊化)，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g。
舌质红偏于阴虚者加女贞子、墨旱莲；腰膝痠软、形寒肢冷，偏于阳虚者加制附子、肉桂；头晕眼花加石斛、枸杞子、杭菊；耳聋加菖蒲；遗精加芡实、莲须。
2．脾肾两虚
［主证］肢体软弱无力，行走不稳，取物不准，动作不灵，口齿不清；神倦怯寒肢冷，头晕眼花，健忘痴呆，面色
白。舌淡胖苔薄白腻，脉细弱。
［治法］温肾补脾。
［方药］金匮肾气丸加减：制附子15g，肉桂8g(后下)，牛膝20g，熟地15g，山药30g，山萸肉15g，党参30g，茯苓15g，白术10g，泽泻10g。
头晕眼花加川芎；健忘痴呆加菖蒲、远志；阳痿加仙灵脾、菟丝子。
3．肝肾阴虚
［主证］动作笨拙，摇摆不稳，肉削肌萎，肢体颤震，头晕眼花，耳鸣耳聋，烦躁易怒。舌红少苔，脉细数。
［治法］滋补肝肾，养阴熄风。
［方药］大补阴丸加味：生熟地各20g，制首乌15g，龟板(先煎)15g，猪脊髓30g，白蒺藜12g，钩藤(后下)10g，生牡蛎(先煎)30g，茯苓10g，山萸肉15g，知母10g。
头晕眼花加潼蒺藜、菊花、川石斛；烦躁易怒，阴虚火旺者加黄柏、丹皮。
(二)中医药其他疗法
1．中成药
(1)六味地黄丸每次6g，1日2次，口服，适用于肾精亏虚。
(2)左归丸每次6g，1日2次，口服，适用于肝肾阴虚。
(3)右归丸每次6g，1日2次，口服，适用于脾肾两虚。
(4)健步虎潜丸每次1丸，1日2次，口服，适用于脾肾两虚。
(5)醒脑静注射液20ml加入5%葡萄糖500ml，静脉滴注，1日1次，10天为1疗程。
2．针灸疗法
(1)体针：主穴：百会、大椎、曲池、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑、太溪、肾俞、肝俞。
配穴：构音障碍加金津、玉液；上肢共济失调明显者加外关、四缝；下肢跨步摇晃者加髀关、三阴交、风市。
(2)耳针：取穴：神门、皮质下、肝、肾、内分泌、膝、肘、腕、指。
配穴：构音障碍加声带、咽喉。
(3)头针：主穴：双侧平衡区、足运感区。
配穴：构音障碍加运动区下2／5；下肢共济失调明显者加运动区上1／5；上肢共济失调明显者加运动区中2／5。
【预防】
遗传性共济失调的预防主要在于遗传咨询，但因这类疾病有多种遗传方式，故遗传咨询目前仍有困难。因此预防主要是避免近亲结婚；产前检查，如诊断为患胎应终止妊娠。此外，对于有家族史的成员，从儿童起就定期去医院检查，及早发现有无骨骼畸形，眼部症状，心脏病变，以及行走不稳等共济失调症状，以便及早治疗，可能使疾病进展得以延缓或使静止稳定的时期得以延长。