Shy-Drager综合征
出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《神经内科手册》第484页（9153字）
Bradbury等(1925)首先报道3例直立位时出现严重低血压而缺乏代偿性心率改变的患者，命名为姿位性低血压。Labury等(1932)对文献报告的姿位性低血压病例，分为由糖尿病、脊髓痨等疾病引起的症状性姿位性低血压，和原发于中枢神经系统变性引起的特发性直立性低血压。Shy-Drager(1960)对2例特发性直立性低血压作了详细尸检观察，发现临床和病理方面除具有自主神经功能不全外，尚有多个系统的中枢神经系统损害的表现，提出为一个新的独立综合征。因此，Schwartz(1967)又称做Shy-Drager综合征(SDS)。目前认为，SDS是一种较为少见的自主神经及中枢神经多系统广泛变性的疾病，属多系统变性(multiple system atrophy MSA)范畴。临床以直立性低血压为主伴大小便障碍、出汗减少、阳痿、虹膜萎缩等自主神经系统症状；伴有肌僵直、震颤、联合运动障碍等中枢神经多系统损害为特征。
根据其发病特点及临床表现，本病属于中医“眩晕”、“厥证”、“虚劳”等范畴。
【病因病机】
一、西医病因病理
一般认为SDS的病理学主要是纹状体－黑质系统尤其是壳核外侧的神经细胞变性、消失和胶质细胞增生，并以胶质细胞内出现嗜银性包涵体(GCI)、以及以胸髓中间外侧核、Onuf核和蓝斑、迷走神经背侧核的神经细胞消失等为特征。但其发病机制尚未完全阐明，可能与下列递质变化有关。①有人认为系体内传导功能缺陷，使去甲肾上腺素的合成不足，站立时不能象正常人那样产生血浆内肾上腺素或／及去甲肾上腺素含量相应增加。有一些作者指出，儿茶酚胺的代谢障碍构成自主神经和锥体外系损害，而多巴胺脱羧酶及高香草酸等也发现减少。②有报道显性遗传的家系中本病患者血浆缓激肽浓度高于正常。③也有认为肾血流量下降，激活肾素血管紧张素－醛固酮系统，亦参与本病的发生。④亦有谓下肢及内脏血管壁内的压力感受器反应失常，因而发生站立时小动脉反射性收缩障碍及静脉回流量降低。目前认为其发生的主要原因是局部血管尤其是供应骨骼肌和内脏的大血管对神经介导的血管收缩缺乏反应，以及周围血管床对人体重力变化缺乏代偿性改变等诸多因素共同构成其病理生理基础。
二、中医病因病机
中医学认为本病系脾、肾、肝亏虚，气血阴阳不能上荣于脑所致。正如李东垣所说：“上气不足，脑为之不满……皆因脾胃先虚而气不上行之所致也。”其病位在脑与心、脾、肝、肾。如《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩晕，目无所见，懈怠安卧”。其病性为虚，多为先天秉赋不足，后天失养或思虑过度所致。病势始则气机升降不利，继则阴阳气血衰微，终致心阳暴脱，阳气外亡。其主要病机为：
(一)中气虚弱：劳倦太过，脾胃损伤，或久病体虚，中气不足，清阳不升，脑海失其所养，故起立时头目眩晕、视物昏花，四肢无力、食少便溏，为脾气虚弱之象。
(二)心脾两虚：化源不足，气血衰少，不能上荣头目，故面色苍白无华，头目眩晕；久站或起立时无以上供为用，故症状尤甚。心悸怔忡、少气懒言、神疲乏力、舌淡、脉虚细无力为心脾两虚之象。
(三)脾肾阳虚：脾阳不振，脾失健运，生化失常，则纳呆、腹胀、便溏倦怠，少气懒言；肾阳亏损，髓海失煦，故眩晕、耳鸣且起立尤甚，腰膝痠软、小便不利、性欲减退。
(四)肝肾阴虚：水不制火，阴虚阳亢，虚火上炎，扰乱心神髓海，则五心烦热、眩晕、耳鸣、肢体颤动、舌红苔薄、脉细数。
【临床表现】
本综合征多在中年起病，国外报道为40～70岁(平均55～57岁)。作者报道26例的发病年龄为37～76岁，平均52．57±1．86岁。男性显着多于女性，约2～4∶1。起病隐匿，大多进展缓慢，病程较长，可达10年以上。自主神经症状常先出现，数月至数年后方可见躯体神经症状，也有少数躯体神经症状先期出现。
一、症状与体征
(一)自主神经功能障碍
1．直立性低血压：是由于胸腰段侧角细胞变性引起。患者于卧位时通常为正常血压，少数为夜间卧位高血压或持续卧位高血压；但站立时血压迅速下降，收缩压下降4～5kPa(30～40mmHg)以上，而无明显代偿性心率变化。早期病人症状较轻，仅感头晕、眼花；渐加重，感眩晕、躯体不稳，不能持续站立；重者可出现晕厥。但晕厥发作较快，多无常见的苍白、出汗、恶心等先兆症状；晚期只能被迫长期卧床。患者站立时出现头晕可能是由于正常的生理调节障碍、血浆中肾上腺素或去甲肾上腺素含量没有相应增加，因而缺乏代偿性心率加速，也无周围神经血管收缩所引致的回心血量增加，故造成心排出量减少，引致脑灌注量不足所致。
2．其他自主神经症状：男性患者在直立性低血压出现前往往已有阳痿等性功能减退，但常被忽视；约90%患者有膀胱括约肌功能障碍，可出现排尿困难、尿潴留等尿排出功能障碍，和夜间尿频、尿失禁等蓄尿功能障碍。约60%患者出现局部或全身无汗，或出汗不对称；其他尚可有体表温度异常等；颈交感神经麻痹引起霍纳(Horner)征以及虹膜萎缩等。晚期由于迷走神经背核损害导致声音嘶哑、吞咽困难，还可出现夜间喘息性呼吸困难；甚至可因心搏骤停而猝死。
(二)躯体神经损害
1．缓慢出现帕金森综合征样症状，如肌僵直、震颤、动作减少等表现者称帕金森型。
2．上下肢运动障碍伴发小脑症状如眼球震颤、构音障碍、平衡障碍、共济失调以及锥体束征如腱反射亢进、病理反射阳性而临床酷似橄榄核桥脑小脑萎缩(OPCA)者称OPCA型。
3．其他，如少数病人有精神异常，颅神经损害和四肢远端肌萎缩、肌束震颤等下运动神经原损害表现。晚期可见情绪不稳，甚至痴呆。
二、分型
由于本病病变广泛，涉及中枢神经系统多部位，目前多数学者将其归入MSA范畴。根据其临床表现分为二大型，临床仅有自主神经功能障碍表现者称单纯自主神经功能不全(pure autonomic failure PAF)；同时存在自主神经功能障碍及中枢神经损害表现，称典型SDS型。事实上，不少病例，早期可表现为PAF，后期呈现典型SDS型。后者按中枢神经系统表现又可分为：①帕金森型；②OPCA型；③同时具有以上二者表现的混合型。在发病早期，帕金森型SDS应注意与帕金森病相鉴别。
【实验室及特殊检查】
(一)24小时尿中去甲肾上腺素和肾上腺素排泄减少。放射性核素标记研究显示去甲肾上腺素的代谢正常，提示患者可能系正常程序下不能释放儿茶酚胺。
(二)血浆肾素释放在直立时减少，有些患者醛固酮分泌亦减少，这种肾素－醛固酮系统的活动障碍，可能与钠的贮存不足有关。
(三)皮下注射北参考(bethanechol)显示泪液、唾液、食道、肠道、发汗等功能反应亢进，提示本综合征是原发性节前胆碱能障碍，伴有节后胆碱能及肾上腺功能失调所致的突触传导变性。发汗试验：在体表局部加热或服用阿斯匹林后的出汗反应减弱、消失或双侧不对称；皮肤划痕试验减弱或消失。
(四)尿动力学检查显示逼尿肌反应亢进，膀胱内压下降。
(五)Valsalva动作试验在正常人出现血压升高，心率减慢，但病者无反应；寒冷试验测压反应消失；1%肾上腺素或3%可卡因液滴眼，示瞳孔反应异常。
(六)Schellong试验：方法是让患者平卧15分钟以上，测卧位血压后，令其站立，立即测立位血压，随后每分钟测1次，连测5次。正常人立位收缩压略上升或下降不超过2．67kPa(20mmHg)，舒张压不下降。如立位血压下降4KPa(30mmHg)以上，舒张压下降大于1．33KPa(10mmHg)为阳性。
(七)立位时心电图TⅡ波变化。
(八)电生理检查：肌电图及神经传导速度检查显示有神经源性损害及前角病变；膀胱括约肌肌电图示阴神经核以下神经源性损害。听觉诱发电(BAEP)Ⅲ～Ⅴ波间期异常。
(九)CT扫描在部分病例可见桥脑、小脑进行性萎缩而幕上结构无改变，MRI检查对脑干及小脑萎缩显示更清晰。高磁场MRI显示壳核对称性T2低信号，但亦有出现T2高信号。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
本综合征的诊断要点是：①中年男性多见，隐匿起病；②多以卧位直立时头晕甚至晕厥为首发症状；③常伴阳痿、括约肌障碍、少汗或无汗、瞳孔改变等多种自主神经症状和体征，体检可发现有锥体外系、小脑系、锥体束损害的症状；④肌电图、肌活检示神经源病变；⑤体位性低血压测试，立位时收缩压较卧位时下降4KPa以上，心率无代偿性增快；⑥高磁场MRI对确诊有帮助。
二、鉴别诊断
(一)与一般性晕厥的鉴别
1．单纯性晕厥：①晕厥多有疼痛、恐惧、情绪紧张、空气污浊、疲劳等明显诱因，而无明显卧立体位改变的特殊关系；②晕厥前有短暂的先兆症状，如头晕、恶心、苍白、出汗等；③晕厥时血压下降同时心率减慢而微弱、面色苍白且持续至晕厥后期，但恢复较快，无明显后遗症状；④无其他多种自主神经及躯体神经损害的临床表现。
2．排尿性晕厥：①最常发生在病人午夜或清晨醒来小便时，午睡起来小便时也可发生；②多发生于排尿前、中、后或排尿结束时，引起反射性血压下降和晕厥；③体位血压无明显下降等可资鉴别。
3．心源性晕厥：多有心血管疾患，如房室传导阻滞、心脏瓣膜病、心肌梗死等，导致心排出量减少引起脑供血不足而致晕厥。心脏体检与心电图检查可鉴别。
(二)与颈动脉综合征的鉴别
系颈动脉窦敏感性增高而引起。常为衣领过紧或颈部与颈动脉窦临近的病变使其受刺激时发生。在临床上做颈动脉窦加压试验，可使心率变慢、血压降低，及脑电图出现慢波，常与此同时引起晕厥。
(三)症状性直立性低血压
继发于某些疾病的直立性低血压，如肾上腺皮质、垂体及甲状腺机能减退、慢性酒精中毒、糖尿病、卟啉病、脊髓空洞症、格林－巴利综合征、亚急性联合变性、多发性硬化、原发性淀粉样变性、急性感染性疾病恢复期、脑炎及交感神经干切除或损伤综合征等，均应与SDS注意鉴别。有些药物治疗时也可引起，如氯丙嗪、胍乙啶、钙离子拮抗剂、强利尿剂及抗忧郁剂等。低容量性贫血等也可引起。
(四)帕金森病
早期与SDS帕金森型鉴别较困难，但帕金森病无明显体位性低血压、阳痿、小便困难、夜间呼吸困难等自主神经症状。
【治疗】
一、西医治疗
(一)一般处理
从床上坐起或下地动作要缓慢，坐起前先活动双下肢几分钟；睡眠时可将床头抬高25～30cm。日间可作倾斜床锻炼。增加食盐量以增加血容量。
(二)药物治疗
直立性低血压的治疗：①可采用交感神经兴奋剂如麻黄素、甲氧胺福林、苯丙胺等，但疗效不稳定。②消炎痛抑制前列腺素合成，减少血液在外周血管中积聚，每日量为75～150mg，分3次服用。③可给予富含酪氨的食物，同时口服单胺氧化酶抑制剂(MAOI)如异烟肼、呋喃唑酮等，促使交感神经末稍释放去甲肾上腺素和抑制交感神经末稍的重吸收。④可用去甲肾上腺素前体L-DOPS(L-threo－3，4－dihydroxyphenyl-serine，1－苏胺酸3，4－双羟苯基丝氨酸)，可提高平均动脉压、舒张压及局部血流量，每日量300mg，分3次服。⑤Xamoterol，一种选择性心脏β肾上腺能受体部分激动剂，可改善眩晕，每次200mg，1日2次。⑥组织胺受体拮抗剂如苯海拉明、西米替丁；⑦重症可用9－α氟氢可的松(9－α-fludrocortisone)口服，利用其水钠潴留的作用增加血容量，每日量0．1～1mg，从0．1mg开始，根据治疗反应逐渐加量，但此药对卧位高血压型者不适用，有促发高血压加重的可能。目前，疗效较肯定的为氟氢可的松、甲氧胺福林、消炎痛等。
(三)对症治疗
①胃动力不足可服用吗丁啉或普瑞博思；②便秘可使用乳果糖；③排尿困难可使用肾上腺能阻滞剂百里胺(Moxisylyte)；④急迫性尿失禁可予丙胺太林；⑤锥体外系症状可用美多巴(Madopar)，开始剂量为每次62．5mg，1日2次，逐渐增加至每次250mg，1日3～4次，随时根据病人反应调整剂量。溴隐停也可并用。⑥小脑症状可用促甲状腺释放激素(TRH)治疗。
(四)注意营养、增强体质
可服用一般强壮剂及各种维生素，并适当地加强体育锻炼。
二、中医治疗
(一)辨证论治
1．中气不足
［主证］起立时头目晕眩，视物昏花，四肢无力，食少便溏。舌淡苔白，脉沉弱。
［治法］补中升阳。
［方药］补中益气汤加减：党参15g，炙黄芪30g，生白术15g，炙甘草10g，当归15g，升麻6g，柴胡6g，陈皮10g。
脘腹冷痛者加干姜温中散寒；胸脘痞闷、痰多苔腻者，去当归加半夏、石菖蒲燥湿化痰；食欲不振，食后脘腹胀满者，改用香砂六君子汤理气醒胃，益气健脾。
2．心脾两虚
［主证］面色苍白无华，心悸怔忡，少气懒言，神疲乏力，起立时头目晕眩，久站或起立时更甚。舌淡苔薄白，脉虚细无力。
［治法］健脾益气，补心养血。
［方药］归脾汤加减：黄芪30g，党参15g，白术10g，甘草15g，酸枣仁30g，龙眼肉10g，茯神12g，远志10g，柴胡6g，陈皮10g，砂仁3g。
血虚时加熟地、阿胶补血；脾虚便溏加山药、莲子肉健脾；心阳不振、心悸怔忡、畏寒肢冷者加桂枝、炮附子温阳；心阳暴脱、突然昏厥、脉微欲绝可急用参附龙牡汤，回阳救逆。
3．脾肾阳虚
［主证］心悸气短，心胸隐痛，肢体倦怠，少气懒言，纳呆便溏，畏寒肢冷，小便不利。舌质淡，苔白腻，脉沉细迟。
［治法］温肾健脾。
［方药］金匮肾气丸加味：炮附子10g，肉桂5g，山萸肉10g，山药15g，熟地5g，丹皮6g，茯苓10g，泽泻10g，黄芪30g，白术10g。
腰膝痠软加怀牛膝、杜仲；肢体浮肿加猪苓；小便失禁加桑螵蛸、金樱子；大便溏薄加肉豆蔻、补骨脂；病久肾精亏损致肢体颤动、强直、头重脚轻等虚风内动之象，可改用地黄饮子以培补肝肾、熄风定痉。
4．肝肾阴虚
［主证］心悸失眠，气短乏力，五心烦热，眩晕耳鸣，肢体颤动，腰膝痠软，遗精盗汗。舌红少津，脉细数。
［治法］滋养肝肾。
［方药］阿胶鸡子黄汤加减阿胶10g，白芍20g，石决明15g，钩藤15g，生地15g，熟地15g，鸡子黄2枚，山萸肉10g，枸杞子15g，甘草6g。
头晕眼花加菊花、夏枯草；腰膝痠软加杜仲、怀牛膝；震颤加天麻、白蒺藜；阴虚盗汗加地骨皮、知母、黄柏。
(二)中医药其他疗法
1．中成药
(1)补中益气丸每次1丸，日服2次，适用于中气不足证。
(2)十全大补丸每次1丸，日服2次，适用于气血两虚证。
(3)生脉口服液每次10ml，日服3次，适用于气阴两虚证。
(4)金匮肾气丸每次10g，日服3次，适用于脾肾阳虚证。
(5)生脉注射液50～100ml加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，1日1次，10～14天为1疗程。适用于脾肾阳虚证。
(6)洋参片每次5g，1日2次。
2．针灸治疗
(1)体针：取穴：主穴为百会、风池、大椎；配穴：中气不足加脾俞、胃俞、足三里；髓海不足加肾俞、太溪、关元；遗精阳痿加中极；健忘失眠加神门、内关。方法：用轻或中等刺激补法，留针15～20分钟；中极应使针感向阴茎放射。
(2)头针：取穴：双侧晕听区。方法：短促强刺激3～5分钟，不留针，1日1次，10次为1疗程。
(3)耳针：取穴：交感、肾上腺、心、神门。方法：短促强刺激，不留针。1日1次，10次为1疗程，双耳交替刺激。
(4)电针：取穴：太阳、头维、百会、风池、人迎、内关、肾俞、足三里、三阴交等穴。方法：头部用脉冲电流，四肢用感应电流。每日或间日1次，每次30～40分钟。
(5)温和灸：取穴：百会。方法：先剪去百会处头发约1cm，抹少许凡士林，以搓至花生米大的艾炷灸之，缓慢燃烧，感觉灼痛时即压灭，此为1壮。灸50～70壮。
三、预后
预后多不良。晚期可因自主神经功能衰竭，在睡眠中呼吸骤停而死亡。此外长期卧床，尤其直肠膀胱括约肌功能障碍者，易并发泌尿系感染及褥疮等；有锥体外系症状及球麻痹易并发吸入性肺炎而因并发症死亡。
附：诊断标准
SDS综合征诊断标准(临床)
1．PAF型
(1)关键症状：①头昏或头晕；②视力障碍：视物模糊、盲点、灰朦或黑朦、色觉缺失；③晕厥。
(2)次要症状：无力、昏睡感、胸闷、腰背痛。
(3)直立位收缩血压下降≥kPa(30mmHg)。
2．典型SDS型
(1)直立性低血压；
(2)排便障碍、出汗障碍、性功能障碍等进行性自主神经功能衰竭；
(3)伴有帕金森综合征或OPCA表现。