急性脊髓炎
出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《神经内科手册》第561页（6366字）
急性脊髓炎(acute myelitis)是指急性发展的脊髓非特异性、横断性炎症性损害。其临床表现包括三个方面：在受损平面以下运动功能受累，即肢体瘫痪；感觉功能受累，即深、浅感觉缺失；自主神经功能受累，即膀胱、直肠功能障碍。该病多在秋末冬初发生，为神经科较常见疾病之一。根据本病的临床表现，可属于中医的不同病症，如下肢迟缓性瘫痪属中医学中的“痿躄”；痉挛性瘫痪属“拘挛”；排尿障碍属“癃闭”；排便障碍属“便秘”等。
【病因病机】
一、西医病因病理
目前病因尚不清楚，多认为可能是病毒感染后诱发的一种自身免疫性疾病。其主要根据为约40%的病例在病前曾有病毒感染史。其感染的病毒种类包括：巨细胞病毒、埃克病毒、单纯疱疹Ⅰ、Ⅱ型病毒、乙型肝炎病毒，带状疱疹病毒，以及流感、麻疹、腮腺炎、风疹等病毒。但脑脊液中抗体正常，而且至今尚未在神经组织中分离出病毒。
二、中医病因病机
(一)湿热浸淫：《内经》云：“伤于湿者，下先受之。”根据本病“病发于下”的特点，湿热浸淫筋脉，阻遏气血运行，筋脉肌肉失养则下肢痿软不用；湿热蕴于下焦，闭阻气机，膀胱大肠气化失司则二便不通。
(二)肝肾阴虚：肝主筋藏血，肝伤则肝之阴血亏虚；肾藏精，肾伤则精血不足。精血相生，血虚则不能荣养筋脉，精亏则不能灌溉四末，由此宗筋纵不能束筋骨、利关节则痿软筋挛之证作矣。
(三)脾胃虚弱：脾为后天之本，气血生化之源。脾生一身之肌肉，脾胃虚弱则气血生化不足，肌肉失去濡养，则四肢痿软无力，肌肤麻木不仁。
【临床表现】
一、症状与体征
(一)前驱症状，多发生于青壮年。病前的1～3周内多有呼吸道感染史，也可有受寒、劳累、外伤、预防接种史。
(二)脊髓受累症状，以胸髓受累最常见，颈髓、腰髓其次。多急性起病，在数小时至2天内达到最高峰，早期常伴有脊髓受累，最高节段上的1～2节段支配区域神经根性痛、束带感、及感觉过敏带。其主要症状应包括三方面。
1．运动障碍：为病变平面以下的肢体瘫痪、早期呈肌张力低、腱反射消失、锥体束征阴性、腹壁、提睪反射均消失，即所谓“脊髓休克现象”。约2～3周后脊髓休克开始恢复，肢体机力有所恢复，肌张力增高，腱反射亢进，出现病理征。
2．感觉障碍：急性期在病变水平以下的浅、深感觉基本消失。感觉障碍的恢复可有二种形式：其一是感觉水平下降，其二是部分感觉恢复。多数首先恢复的为关节部位感觉。但感觉恢复比运动恢复更困难。
3．自主神经功能障碍：主要为膀胱、直肠括约肌的障碍，休克期多出现尿便潴留，无充盈感觉，进入恢复期可出现尿失禁、尿频、尿急或自主节律性膀胱。部分病人除了病变平面以下皮肤无汗或少汗外，还可有皮肤水肿、干燥脱屑、指甲松脆等。
二、临床分型
根据临床特点常分为横贯性和上升性两种类型，以横贯性脊髓炎最为常见。
【实验室及特殊检查】
一、周围血相
急性期白细胞计数轻度升高或正常。
二、腰穿及脑脊液化验
椎管内压力多为正常，奎肯实验多提示椎管内通畅。脑脊液化验为白细胞轻度升高，以淋巴细胞为主。急性期少数病人可有中性粒细胞升高。蛋白多数升高，少数病人可正常，糖及氯化物正常。
三、诱发电位
损害平面以下的体感诱发电位几乎均异常，脑干诱发电位多正常。
四、MRI检查
MRI对诊断极有帮助，是目前确诊脊髓炎的可靠手段。急性期可表现为脊髓受损节段水肿及外形增大。受累节段内(多为上胸或下颈段)为斑片长T1及长T2异常信号，可以上、下延续几个节段。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
(一)急性起病，病前有前驱感染或疫苗接种史。
(二)表现为完全或不完全的脊髓横断性损害，即包括了运动、感觉及自主神经功能障碍。
(三)脑脊液压力正常，常规、生化检测可见淋巴细胞及蛋白含量可轻度增高。
(四)MRI检查可见脊髓内节段性长T1、长T2信号。
二、鉴别诊断
(一)急性脊髓硬膜外脓肿：可有躯体其他部位感染灶。急性起病，及其它全身中毒症状明显，受损脊椎局部压痛、叩击痛明显，局部试验穿刺可抽出脓液，腰穿检查常有椎管内梗阻，脑脊液检测可见中性粒细胞及蛋白增高明显。
(二)视神经脊髓炎：除了有横断性脊髓损害外，尚有视力减退等视神经炎表现，脑脊液蛋白电泳可出现寡克隆带。
(三)脊髓血管病：有出血与缺血之分。其发病更为突然，脊髓血管数字减影(DSA)及MRI检查有助于鉴别诊断。
(四)其他：如周期性麻痹，格林巴利综合症等均以运动障碍为主，无明显感觉障碍，临床鉴别并不困难。
【治疗】
一、西医治疗
(一)护理
由于起病急骤、瘫痪严重，病人常常思想准备不足，精神忧郁、焦急，医务人员务需做好解释安慰工作。勤翻身，勤换尿布，经常保持皮肤干燥，防止发生褥疮。
早期进行瘫痪肢体被动运动，经常翻身、拍背、改善肺泡通气量防止坠积性肺炎。
高颈位脊髓炎者常有呼吸困难，早期应予吸氧，有分泌物者用吸引器吸痰，必要时应尽早做气管切开或人工辅助呼吸。
长期卧床不起的瘫痪病人应多食酸性食物，多吃蔬菜，防治长骨脱钙。不能吞咽者应放置胃管鼻饲。
对于脊髓休克期出现的膀胱功能障碍应尽早导尿，并连接封闭式集尿袋。当尿路感染时，可接膀胱冲洗装置，用庆大霉素溶液(每500ml生理盐水加庆大霉素4～8万单位)、0．2%呋喃西林、0．1%新霉素溶液进行膀胱冲洗。每天4～6次，每次100～200ml，当膀胱出现节律性收缩，尿液从导尿管旁冲出时，应观测残余尿量，若残余尿量在100ml左右则不再保留导尿，在200ml以上则应继续保留导尿。
(二)西药治疗
1．肾上腺皮质激素：常用氢化考的松200～300mg／d或地塞米松10～20mg／日加于5%葡萄糖或葡萄糖盐水中静脉滴注，7～14天为1疗程，或甲基强的松龙1000mg，加入5%葡萄糖溶液1000ml缓慢静滴，1日1次，3～5天，然后改为泼尼松30～60mg／d顿服，每周减量5mg，5～6周内逐步停用。大剂量皮质激素连续应用超过1个月，病情无任何改善者，可逐渐减量后停用。
2．维生素：甲基辅酯(维生素B12)、盐酸呋喃硫胺或盐酸硫胺(维生素B1)盐酸吡多辛(维生素B6)混合应用可能有助神经功能恢复。
3．脱水剂：20%甘露醇125～250ml静脉滴注，每6～8小时1次。甘油果糖250ml每日2次，静脉滴注。
4．血浆置换治疗：为近年所采用一种新疗法，其目的在于清除血液中免疫复合物，在急性期可以试用。
5．其他：尼莫地平等血管扩张药物。川芎嗪等降低红细胞聚合力和改善微循环的药物均可使用。尿路感染或呼吸道感染者，参考细菌培养药敏试验选择适当抗生素。
(三)康复治疗
恢复期后应进行站立行走，各肌群相应功能训练。
二、中医治疗
(一)辨证论治
1．湿热浸淫
［主证］发热背痛，肢体重痛，痿软无力，二便不通，胸脘痞满。舌质红苔黄腻，脉濡数。
［治法］清热利湿，通阳利水。
［方药］二妙散合五苓散：苍术10g，黄柏10g，桂枝10g，茯苓20g，猪苓15g，泽泻15g，白术10g。
大便不通加大黄，下肢痿软加牛膝。
2．肝肾阴虚
［主证］腰膝痠痛，下肢痿软，筋脉拘挛，口眼干燥，潮热盗汗。舌红少苔，脉象细数。
［治法］滋补肝肾，清泄相火。
［方药］大补阴丸合一贯煎：龟甲10g，当归15g，熟地黄15g，生地20g，麦冬15g，北沙参10g，枸杞子15g，知母10g，黄柏10g，川楝子10g，猪脊髓10g。
大便秘结加瓜蒌仁、火麻仁；小便不利加桂枝、猪苓；筋脉拘挛加白芍、全蝎、蜈蚣。
3．脾胃虚弱
［主证］下肢痿软，肌肉萎缩，肌肤不仁，纳呆少食，神疲乏力。舌淡苔白，脉细无力。
［治法］健脾益气。
［方药］六君子汤合当归补血汤：党参15g，白术10g，茯苓20g，甘草10g，当归10g，黄芪20g，陈皮15g，半夏10g。
肢体麻木甚加天麻，重用黄芪；瘀血证者加丹参、川芎。
(二)中医药其他疗法
1．中成药
(1)香砂六君子丸每次6g，1日2次，适用于脾胃虚弱。
(2)补中益气丸每次1丸，1日2次，适用于面色
白，气短乏力。
(3)六味地黄丸每次1丸，1日2次，适用于肝肾阴虚。
(4)健步虎潜丸每次1丸，1日2次，适用于肝肾亏虚。
(5)猪脊髓粉每次3g，1日3次，适用于肝肾亏虚。
(6)天麻丸每次6g，1日3次，适用于肢体麻木。
(7)马钱子粉(市售马钱子炒、泡去毛，研细末)每次0．3g，1日2次，适用于各种类型。
2．针灸治疗
主穴：华佗夹脊穴。配穴：肾俞、环跳、足三里、阳陵泉、承山、三阴交、悬钟。排尿障碍时，加中极、关元、气海、膀胱俞。
(三)体疗
本病可出现肢体活动不利，步态不稳或见瘫痪，在病情稳定后要注意四肢功能锻炼，根据具体情况，分别进行被动运动和主动运动。坚持锻炼可防止肌肉萎缩，关节强直，降低机张力，增强肌力，促进肢体功能的恢复。在功能训练的同时配合按摩、推拿，效果会更显着。
【预防】
因该病的病因及发病机制尚未完全明白，目前缺乏有效的疫苗。加强体育锻炼，增强体质，预防上呼吸道感染对治疗本病具有重要意义。
附1：诊断标准
目前无统一诊断标准，其诊断依据为：
一、病前1～2周内可有上呼吸道或消化道感染，出疹性疾病，中毒或疫苗接种史。
二、急性或亚急性发病，多见于青壮年。
三、呈现对称性截瘫或四肢瘫，且以胸髓损害引起的截瘫较多见。急性期为弛缓性瘫痪(脊髓休克现象)，如无严重继发感染及脊髓坏死，数周后可转为痉挛性瘫痪。初期可有相应脊髓病灶体表部位的根性疼痛。
四、脊髓横贯性感觉障碍及膀胱等括约肌功能障碍明显。
五、脑脊液白细胞及蛋白轻度增高，免疫球蛋白多有异常，少数可有脊髓蛛网膜下腔轻度梗阻。
六、磁共振检查可助诊断。
七、排除硬脊膜外浓肿、脊髓蛛网膜炎、视神经脊髓炎及脊髓血管病等。
附2：疗效评定标准
1．治愈标准：肢体机力感觉和排便障碍基本恢复，生活能自理，并发症消失。
2．好转标准：肢体肌力感觉和排尿功能改善，并发症基本控制。