多发性神经病

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《神经内科手册》第620页（9214字）

多发性神经病又称对称性多发性神经病或多发性神经炎。是由多种原因引起的周围神经损害。其主要病理改变有瓦勒变性、轴索变性、节段性脱髓鞘及神经原变性等不同类型。临床以急性、亚急性、慢性或复发性起病，以肢体远端对称性运动、感觉、自主神经障碍为主要表现，任何年龄均可发病，以青壮年多见，无性别差异。多发性神经病属于中医“痿证”、“痹证”范畴。

【病因病机】

一、西医病因病理

多发性周围神经病可由多种致病因素伤害所致。

(一)感染：多发性神经病可由带状泡疹病毒、麻风菌的神经直接感染，白喉、破伤风、痢疾等细菌分泌嗜神经毒素以及由HIV直接感染所致的炎性周围神经病，亦可由于免疫介导的自身免疫病如Guillain-Barre综合征。另外可伴发或继发于各种急慢性感染如发生于麻疹、水痘、腮腺炎、猩红热以及传染性单核细胞增多症、伤寒、流感、钩端螺旋体病、布氏杆菌病、梅毒等。

(二)营养缺乏：B族维生素(硫胺、烟酸、吡多醇、泛酸)的缺乏是营养障碍的主要致病原因，常见于慢性乙醇中毒、妊娠、营养不良、胃肠道慢性疾病和胃大部切除术后等致营养及吸收障碍。

(三)代谢障碍：尿毒症引起多发性神经病病因尚不清楚，认为尿毒症时正常通过肾脏排泄的可渗性毒素或代谢产物有关，它们的分子量比尿素或肌酐的分子量大，不易被常规血透所清除，而引起周围神经损害。

糖尿病对周围神经损害几乎占7%～92%，其机制并不很清楚，一般认为以代谢障碍和血管障碍为主。

1．小血管缺血缺氧，高血糖代谢紊乱使PAS阳性物质沉积于血管壁，造成动脉粥样硬化和小血管病变，使神经滋养血管缺血缺氧或闭塞导致急性或亚急性血管原性单神经或多发性神经病。

2．高血糖代谢紊乱可增加多通道活动性，使山梨醇通道阻滞，肌醇合成减少，Na-K-ATP酶活性降低，使神经内环境低氧和／或缺氧，影响神经传导速度相继导致结构损害。

(四)化学因素

1．重金属：铅、砷、汞、铊、锰、金等中毒性神经病。

2．药物中毒：呋喃类、异烟肼、长春新碱、氯奎等中毒性神经病。抗痫药物卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸纳等也可引起周围神经损害，由其多药合用时，感觉异常为多见。

3．工业、农业化学性毒物：二硫化碳、丙烯酰胺、一氧化碳、溴甲烷、三氯乙烯、有机磷及有机氯杀虫剂等均对周围神经有毒害作用。毒物主要由呼吸道吸入，皮肤和胃肠道也能吸收。

(五)感染后变态反应：多发性神经病可见于注射血清或接种疫苗后发病。属于变态反应性神经炎，主要是对髓鞘成分发生自身免疫反应，髓鞘成分作为抗原，通过抗体对髓鞘的作用以及通过抗体介导性巨噬细胞活动或抗体依赖性细胞的细胞毒反应的共同作用，可能是对神经细胞损伤的一个重要机理。

(六)血管炎性、缺血性神经病：多并发于结缔组织病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎、巨细胞性动脉炎、硬皮病、干燥综合征等，由于神经外膜血管炎，管壁增厚、坏死基础上发生血栓形成等造成周围神经损害。

(七)肿瘤和单克隆增殖病：单克隆增殖病，见于多发性骨髓瘤(POEMS综合征)、waldenstrom巨球蛋白血症、淀粉样沉着症、良性单克隆丙球症等。研究中已经注意到单克隆丙球症和周围神经病之间的密切关系。

(八)遗传性肥大性间质性神经病、遗传性共济失调周围神经病(Refsum病)、遗传性感觉性神经病、遗传性淀粉样变性神经病、Fabry病、腓骨肌萎缩症、Krabbe病等遗传病均有周围神经损害的表现。

二、中医病因病机

(一)湿热浸淫：久处湿地而感受湿热毒邪，湿留不去，郁久化热；或饮食不节，损伤脾胃，湿从内生，蕴湿积热，湿热浸淫筋脉，气血运行不畅，筋脉肌肉失却濡养则筋脉肌肉弛纵不收，成痿症、痹症。

(二)脾胃虚弱：素体脾胃虚弱，或因病致虚，脾胃运化失司，气血生化之源不足，肌肉筋脉失养渐成痿症。

(三)肝肾两虚：先天禀赋不足，久病体虚，肾精肝血亏损，精虚不能灌溉，血虚不能养筋，而致髓枯筋萎。出现痿症。

【临床表现】

一、症状和体征

(一)感觉障碍：四肢远端感觉异常，逐渐向近端蔓延。包括拇趾球或趾尖或整个足底呈麻木、针刺、蚁走感及烧灼感等。与此同时或稍后，出现肢体远端对称性深、浅感觉减退或缺失，呈手套、袜套样分部。在疾病的整个进展顺序中，神经纤维是按照轴索的长度受到损害，而不是按着神经根或神经干的分部进行。当深感觉障碍累及到关节位置觉时，可出现感觉性共济失调，患者行走时似踩棉花感，行走不稳。

(二)运动障碍：四肢远端对称性无力，轻重不等，可为轻瘫或全瘫。四肢肌张力低，桡骨膜反射、肱二头肌反射，膝腱反射减弱，病程较长者可出现肌肉萎缩。上肢多见于骨间肌、蚓状肌、鱼际肌萎缩，下肢以胫前肌、腓骨肌萎缩明显；晚期因发生肌肉萎缩，伴有足下垂者，病人行走时呈“跨阈”步态。系遗传性疾病者，可有弓形足。总之，运动障碍是以伸肌、外展肌群较屈肌和内收肌群的无力程度重。

(三)自主神经障碍：如血管舒缩改变，出现皮肤菲薄、光亮、干燥、发冷、苍白、少汗或多汗，指甲粗糙变脆，足底溃疡、无痛性甲沟炎等。由于病因不同，有些病例还可见到交感及副交感神经功能不全的症状。如窦性心动过速等，血管周围张力障碍导致直立性低血压，一过性的副交感神经机能亢进，如脸部发红、心动过缓、胸腹部压迫感、全身发热等。发汗能力丧失是交感神经节后纤维受损的表现。还可有Horner征、体温调节障碍、阳痿、胃扩张等。

二、分型

从病因角度，临床上可将多发性神经病分为4型：炎症性、血管性、外毒素性和内毒素－代谢－遗传性。

【实验室及特殊检查】

一、常规化验

血、尿、便常规，血沉。血生化包括电解质、血糖、肝、肾功能，甲状腺功能(T3、T4、TSH)、血浆蛋白和蛋白电泳、肌酸肌酐和丙酮酸，

二、特殊检查

血维生素B₁₂、叶酸水平测定，血、尿、便、分泌物、脑脊液，头发等毒物定性定量分析。血液药物浓度测定及寄生虫检查。以查明多发性神经病的病因。

三、免疫学检查

检查血沉、抗“O”、类风湿因子、免疫球蛋白、抗核抗体、抗DNA抗体、抗SM抗体、T淋巴细胞亚群、补体试验及M蛋白等，有助于变态反应性神经炎、结缔组织病引起的神经病和单克隆丙球症等的诊断。在炎症性周围神经病如AIDP、CIDP等病人，血清抗GM1、IgG、IgM水平升高。

四、遗传学检查

临床可疑的家族性淀粉样变多发性神经病患者，可通过放免方法测定血清中变异的transthyretin(TTR)，及通过DNA分析发现TTR基因的30位上甲硫氨酸的突变确定诊断。

五、脑脊液(CST)检查

脑脊液压力测定、常规、生化、寡克隆区带和免疫球蛋白及合成率，必要时作细胞学检查和病毒免疫抗体检查等。

在检查中，少数病例CST的蛋白增高，通常在发病数天后上升，并可持续增高。变态反应性神经炎在CST中可发现寡克隆球蛋白区带。

六、电生理检查

(一)心电图：伴有植物神经功能障碍者可出现心电图改变，窦性心动过速及T波改变最多见。

(二)肌电图：神经传导速度(NCV)和肌电图(EMG)对多发性神经病的诊断及预后估价具有重要价值。一般来说传导速度与髓鞘功能关系密切，而波幅更多的反映轴索完整。当仅有轻度轴索变性时，传导速度可以正常；节段性脱隋鞘不伴有轴索病变时NCV减慢而EMG正常；严重的轴索变性及继发性髓鞘脱失时，NCV变慢，EMG有去神经性改变．远端潜伏期的延长及传导速度的减慢，在疾病的早期即可出现，并可持续到疾病恢复之后。

七、神经活检

在进行病因诊断时，可取腓肠神经活检。在淀粉样沉着症时，神经外膜及神经外膜血管或神经纤维间的神经内膜可见到淀粉样沉着物，阳性率可达90%；麻风病周围性神经病变时，腓肠神经活检时查到麻风杆菌；炎症性脱髓鞘性神经炎时，可有炎症性节段性脱髓鞘改变，包括神经间质和内膜水肿，细胞浸润。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断

根据肢体远端呈手套、袜套样分部的对称性感觉障碍及迟缓性运动障碍，对称性植物神经障碍，以及感觉和运动神经传导速度减慢和EMG的改变，诊断并不困难。

诊断中更应注意病因询问，包括感染、中毒、用药、营养代谢、遗传和肿瘤等。病程演变，注意单时相一次发病全愈或单时相逐渐发展病程，多时相缓解、复发和阶梯式病程等。多发性神经病，根据病因的不同，可以是几天期间的迅速恶化到延续多年的惰性病程不等。

二、鉴别诊断

(一)引起多发性神经病病因鉴别

1．药物中毒性多发性神经病，多发生于长期服用大剂量呋喃类、异烟肼、氯喹、长春新碱等中毒时。

2．尿毒症性多发性神经病，有慢性肾病肾功能衰竭及血中尿素氮、肌酐含量增高。

3．工业、农业化学性中毒性神经病，常见于有职业性长期接触者如砷、铅、铊和丙烯酰胺等。而有机磷农药中毒性多发性神经病，均有明确农药接触史，常为迟发性反应，潜伏期约15～30天。

4．酒精中毒性多发性神经病，有长期、大量饮酒史，可伴有酒精中毒性精神病(Korsakoff综合征)或酒精中毒性脑病(Wernick脑病)，血液中丙酮酸增高，除神经系统外，其它器官也可有酒精中毒表现。

5．糖尿病性多发性神经病，有糖尿病史和糖耐量试验异常，下肢的疼痛和感觉异常是突出的症状。其发病率与病程相关，早期糖尿病人并发神经病占10%，25年发病率高达50%，发病率也与糖尿病类型有关，Ⅰ型发病率2%～26%，而Ⅱ型糖尿病人30年随诊研究发病率高达72%。

(二)麻风性多发性神经病，患者肘部滑车管中尺神经粗大、质坚硬，周围神经活检可发现麻风杆菌。

(三)急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经炎(AIDP)，AIDP患者感觉损害的体征相对比较轻，脑神经也可以罹患，体检显示神经根刺激征(Lasegue征)阳性，腰穿CSF可呈蛋白细胞分离现象，IgG指数可增高。

(四)遗传性感觉神经根神经病，最突出的症状为足底受压部位反复发生溃疡，病程后期累及手部；远端分部的感觉减退以及家族史。多数呈常染色体显性遗传，个别为隐性遗传或散发。

(五)多发性骨髓瘤(POEMS综合征)，是指以多发性周围神经病变，脏器肿大、内分泌病变、M蛋白、皮肤损害为临床表现的多系统受累病变，除周围神经损害外，还应有二组或以上表现方能诊断。其中以多发性神经病及浆细胞增生的出现频率最高。

(六)癌性周围神经病，可见于各种癌肿，原发癌肿主要见于肺癌、食管癌等。癌肿性神经肌肉病变的症状可在发现癌肿之前、同时或发现之后发生。根据临床症状分为：以肌肉发生去神经支配萎缩为主的称癌性运动神经病；以感觉障碍为主，尤其深感觉减退，感觉性共济失调的称癌性感觉神经病。脑脊液正常或蛋白增高。可行胸片及支气管纤维镜检查，必要时可行肺部CT及MRI检查；胃镜、腹部B超、CT及MRI检查确诊。

(七)急性脊髓炎，表现为四肢瘫或截瘫。感觉障碍呈传导束性，有锥体束征和括约肌症状。

(八)亚急性联合变性，虽有四肢远端感觉障碍，但下肢锥体束征和深感觉障碍明显。

【治疗】

一、西医治疗

(一)病因治疗：进行针对性病因治疗，阻断或去除直接病因，消除危险因素是重要而有效的措施。对中毒性者，立即采取措施阻止毒物进入人体，并促进毒物排出，使用解毒剂。药物中毒者应立即停药，服用异烟肼应同时服用维生素B₆；尿毒症性多发性神经病，通过血透或腹透，或肾移植可减轻或缓解症状。糖尿病性周围神经病，良好地控制血糖是最有效的手段。乙醇中毒者应立即戒酒。

(二)神经营养药物：维生素B族药物对多发性神经病的早期治疗有较好疗效。维生素B的衍生物甲钴胺(弥可保)可以高浓度转运入神经细胞细胞器，促进核酸和蛋白质合成，修复受损的神经组织，对运动和感觉障碍有明显改善作用。一般用弥可保500mg肌注，隔日1次；弥可保500mg，1日3次，口服。

(三)止痛：部分多发性神经病如糖尿病性者，可出现肢体的剧烈疼痛。止痛效果较箸的有：卡马西平100～200mg，1日3次，口服，用于锐痛及闪击样痛。苯妥英钠0．1g，1日2～3次，口服；三环类抗抑郁药，阿密替林12．5～25mg，睡前口服，亦可减轻疼痛。严重疼痛也可用普鲁卡因或利多卡因缓慢静脉点滴注射，以缓解疼痛。

(四)免疫疗法：可用于感染性、变态反应性及有机磷中毒后迟发性神经病变等，尤其是激素类药物酌情应用。

1．大剂量肾上腺皮质激素的应用效果明显。地塞米松10～20mg，1日1次，连续1～2周，或甲基泼尼松龙冲击1000mg，3～5天后改为地塞米松静脉点滴或口服，可抑制自身免疫，减轻和缓解炎症反应。

2．丙种球蛋白，为免疫调节剂，认为有一定疗效。治疗慢性复发性炎性神经病(CIDP)等炎症性脱髓鞘性神经病，尤其用以激素疗效不佳者。丙种球蛋白2g／日，静脉滴注，5日为1疗程。

3．血浆交换疗法：用正常人的血浆或血浆代用品(706代血浆等)置换病人的血浆，以清除患者血浆内的自身抗体等致病因子。本疗法宜在发病2～3周内进行，每次交换血浆量为40～50ml／kg，一般在2周内置换治疗3～5次并观察疗效。

(五)其他药物

1．r－亚油酸(月见草油)：6g／日，口服。为神经膜结构的主要物质，可改善运动神经传导速度和感觉神经动作电位。

2．神经生长因子：2～4ml／日，肌肉注射，30日为1疗程。主要用于感觉神经病变。

(六)康复治疗：多发性神经病的康复治疗，在早期应重视休息，对瘫痪肢体应注意维持功能位置和使用支架、夹板等。在病情稳定后则加强被动运动、按摩、推拿、针灸、理疗等。瘫痪严重、肌肉萎缩明显者应将减轻肌肉萎缩及肌腱挛缩作为主要目标。对完全性麻痹的肌肉要做全关节活动范围内的被动运动；一旦出现随意运动，应行主动辅助运动，尽早开始复合基本动作的训练，在力所能及时做一些如橡皮泥、打字等作业训练，以改善双手协调性和灵活性。

二、中医治疗

(一)辨证论治

1．湿热浸淫

［主证］头沉身重，四肢痿软，麻木不仁，肢体困乏或伸屈不利，或有腕、足下垂。舌苔黄腻，脉濡数。

［治法］清热利湿。

［方药］四妙散加减：黄柏10g，苍术12g，当归15g，牛膝15g，汉防己12g，苡仁30g，木瓜15g，五加皮12g，枳实12g，白术12g，佩兰12g。

湿热重者加茯苓、龙胆草；伴有血瘀症者加赤芍、丹参、桃仁、红花等。

2．脾胃亏虚，精血不运

［主证］肢体麻木，痿软无力，食少纳呆，面浮肿而色不华。舌淡苔簿白，脉细。

［治法］健脾养胃，益气。

［方药］六君子汤加减：砂仁10g，党参30g，茯苓12g，白术12g，甘草9g，山药15g，扁豆15g，苡仁30g，陈皮9g，赤芍15g，丹参15g。

食少纳呆明显者加谷麦芽、山楂、神曲；有湿热者加黄柏、知母。

3．肝肾阴虚

［主证］腰脊痠软无力，四肢麻木，肌肉消瘦，皮肤干枯，伴眩晕耳鸣，口干烦躁，或遗精、遗尿。舌红绛少苔，脉细数。

［治法］补益肝肾，滋阴清热。

［方药］六味地黄丸加减：熟地12g，山药12g，茯苓15g，山萸肉类15g，泽泻12g，杜仲15g，锁阳12g，牛膝15g，炮山甲12g，龟板15g，白芍30g，当归30g。

肢体拘挛，屈伸不利者加蜈蚣、僵蚕、全蝎；脾虚明显，遗精、遗尿者加乌药、炮姜等；肢体麻木、无力重者加丹参、川芎养血通络。

(一)中医药及其他疗法

1．中成药

(1)人参养荣丸：适用于脾胃虚亏者，每次1丸，1日2次，口服。

(2)二妙丸：适用于湿热浸淫证者，每次6g，1日2次，口服。

(3)大活络丹(丸)：适用于偏重于血瘀证，每次1丸，1日2次，口服。

(4)紫河车：适用于肝肾亏虚者。紫河车200g，焙干研粉末，每次2g，1日2次，口服。

2．针灸治疗

(1)体针：上肢：曲池、外关、合谷、腕骨、阳池、八邪等。下肢：梁丘、足三里、解溪、昆仑、八风等穴。

(2)耳针：神门、交感等穴。

(3)头针：运动区、感觉区、足运区等。

【预防】

一、增强体质，加强锻炼，生活规律，心情舒畅，提高机体免疫力，即是“正气内存邪不可干”。预防各类病毒性感染。

二、改善不良的饮食习惯，少饮酒；老人定期检查血糖、肝、肾功能，以及脏器B超。

三、一旦出现肢体无力或麻木，及时诊断，明确原因，早期治疗。

四、凡应用能引起多发性神经病变的药物，应同时服用维生素B族药物，并根据病情演变随时调整药物剂量，或及时停药。