创伤后弥散性血管内凝血

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第103页（2998字）

弥散性血管内凝血是一种由多种原发病引起的获得性出血综合征。其主要病理过程为微循环内广泛形成微血栓、血小板和凝血因子被大量消耗，且可发生继发性纤维蛋白溶解亢进和微循环障碍，临床上导致出血、栓塞、休克及溶血等。

【病因病理】

本综合征的发生可能是直接由于创伤或间接继发于创伤的某些并发症，如感染性疾病、休克、恶性肿瘤、组织损伤、产科疾病及血管病变等。甚至由某些治疗措施所致。创伤后引起机体的应激反应，使凝血系统被激活，血中凝血因子增加、血小板粘附与聚集力增强，血液变为高凝性。由于严重休克微循环瘀滞，血流速度缓慢，代谢性乳酸血症可使血管内皮损伤，这些因素均可促使弥散性血管内凝血的发生。另外，损伤局部的凝血活素释放到循环血液中，能激发凝血机制使之加快，损伤时微循环血管的断裂，造成血小板的凝聚，裂解并释放出血小板凝血活素因子，能激发一系列的血管内凝血过程。

【诊断】

(一)症状和体征

1．弥漫性血管内凝血原发疾病所引起的症状。

2．由于消耗性凝固障碍的结果造成的出血症状。

3．因弥漫性血管内凝血引起多发性血栓导致的器官症状。

最引人注目的症状是出血，特别是注射部位的出血及瘀斑。也可有内脏出血，如便血、尿血、呕血等。

4．神经系统症状：包括昏睡、意识恍惚、全身痉挛等。

5．循环系统症状：包括休克、肢体发绀、急性心梗样心电图，未稍动静脉的血栓、四肢末端对称性坏死等。

6．呼吸系统症状：包括呼吸困难、咳痰、咯血、X线片肺部有多发血栓和出血所致阴影。

7．消化系统：主要表现为呕血、便血，肝功受损，血清酶明显升高。

对于弥散性血管内凝血的诊断，主要是重视它所特有的血液凝固异常现象。广泛严重的出血、休克、凝血功能障碍、栓塞症状及溶血性贫血等。

(二)实验室检查

1．筛选试验：(1)血小板数低于15万／ml；(2)凝血酶原时间超过15秒；(3)纤维蛋白原低于160mg%。

2．确定纤溶试验：(1)FDP≥1∶16(正常值为≤1∶8)；(2)凝血酶时间≥25秒；(3)优球蛋白溶解时间≤120分。

3．鱼精蛋白副凝试验阳性。

4．血涂片可见破碎或畸形的红细胞。

筛选试验全部3项异常或其中2项与确定纤溶1项异常者，即可确定诊断。

【治疗】

(一)原发病的治疗是中止弥散性血管内凝血进程的重要前提。

(二)改善毛细血管的血流

1．补充足够血容量。

2．解除血管痉挛，应用a受体阻滞剂及β受体兴奋剂，避免使用去甲肾上腺素等血管收缩药物。

3．降低血液粘稠度，促使已经凝聚的红细胞解聚，可用低分子右旋糖酐。

4．纠正酸中毒。

5．提高血中氧分压。

(三)抗凝剂肝素的应用

目的在于防止血小板、凝血因子继续被消耗，恢复正常的血小板和凝血因子的含量，为恢复正常的凝血功能创造条件。

1．用法用量肝素一次量可按每公斤体重1mg计算，静脉滴注立即见效。有效时间短，需持续静脉滴注或每4～6小时给药一次，以保持有效的抗凝水平，24小时用量可在200mg左右，用量及间隔时间需根据凝血时间、出血倾向和治疗要求而调整。

2．抗凝要求使用药物前和维持用药过程中，应定时测定凝血时间，使凝血时间维持在15～30分钟之内。出血明显可用鱼精蛋白对抗，1mg可对抗125单位肝素。

3．疗效观察 最简易方法是血小板的动态观察，如使用适当，一般24小时内纤维蛋白原和血小板数即有回升，出血停止。

(四)纤维蛋白溶解药物的应用

主要目的是使血栓在血管内溶解。对于新鲜血栓效果良好。使用应严格限制在弥散性血管内凝血早期、纤溶活力受抑制条件下才能使用，并与肝素联合应用。

1．使用前准备 为防止发生反应，可用非那根25mg肌注，或地塞米松10mg静滴。

2．用法用量

(1)初剂量50万单位在50ml生理盐水于20～30分钟内静脉滴注。

(2)维持量：60万单位溶于250～500ml低分子右旋糖酐中，同时加入5mg地塞米松，一般需3～7天。

3．抗凝要求 使用过程中作凝血酶时间测定，需控制在正常值2～4倍之间。

(五)纤维蛋白溶酶抑制剂

适用于弥散性血管内凝血的凝血过程已停，而纤维蛋白的溶解活性过份增强已成为出血主要原因时。该类药物主要包括6－氨基乙酸、凝血酸。

(六)替代疗法

包括使用全血、冷冻血浆、纤维蛋白原等，要求必须是新鲜制品，贮存期最好不超过4小时，以达到补充血容量及凝血因子与血小板的目的，而纠正出血倾向。

(七)其他疗法

1．给予维生素K与保肝药物。

2．肾上腺皮质激素的应用。

3．潘生丁抗凝及使用烟酸。