甲状腺功能亢进性心脏病

出处：按学科分类—医药、卫生 北京出版社《中医心病诊断疗效标准与用药规范》第78页（4633字）

甲状腺功能亢进(简称甲亢)性心脏病是由于甲状腺素分泌持续性增多，代谢明显亢进，心脏长期处于负荷过重状态，心脏本身耗氧增加而致的高动力循环性心脏病。临床症状为：怕热多汗、皮肤湿温、急躁易怒或抑郁、易饥多食、心悸、胸闷气短，甚则出现心绞痛等症状。本病年龄多为40岁以上，女性多于男性，比例约为2∶1。该病属中医“心悸”、“怔忡”、“喘症”、“胸痹心痛”范畴。

1 诊断标准

1．1 名病诊断

1．1．1 临床表现：有典型的甲亢表现，如怕热多汗、皮肤湿润、急躁易怒或抑郁、易饥多食、但体重下降、口渴乏力、低热；心血管表现主要有心悸、胸闷气短、甚则心绞痛等，有持续性窦性心动过速时心室率较快(＞85次／min)。

1．1．2 视诊和触诊：手细震颤等，突眼、凝视，腱反射活跃，甲状腺肿大，局部可扪及震颤，听到血管杂音，偶有肠前黏液性水肿等。心尖部搏动增强，听诊时第一心音亢进，可闻及收缩期杂音。收缩压升高，脉压增大，部分患者脉压极大，可见明显的颈动脉搏动、水冲脉、枪击声、毛细血管搏动等周围血管征。约70%病人并发心房颤动，但房颤与甲亢的严重程度无一定关系，其他如房早、房性心动过速、房扑等心律失常均有发生。

1．1．3 检查项目：血清超敏：TSH＜0．3国际单位、血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT₃3．2～9．2pmol／L)及血清游离甲状腺素(FT₄9．1～27．3pmol／L)的测定对诊断甲亢更具特异性，成为目前诊断甲亢的主要依据。

基础代谢率增高(正常－10%～+15%)：心衰时基础代谢率可略高，血清总三碘甲状腺原氨酸(TT₃)，血清总甲状腺素(TT₄)增高，促甲状腺素(TSH)降低，甲状腺摄碘¹³¹Ⅰ率：3h＞0．25，24h＞0．45，摄¹³¹Ⅰ高峰前移(正常高峰在24h出现)。

X线全胸片及心电图：可见心影向左侧或两侧扩大。心电图示窦性心动过速，室上性心动过速，房性心动过速，心房颤动，心房扑动，房室传导阻滞，或见S-T段压低，T波低平、倒置等。

参考检查项目有甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒抗体阳性，其他自身抗体阳性，如心肌抗体、平滑肌抗体等也可阳性。

1．2 分类诊断

1．2．1 分型(暂缺待补)

1．2．2 分期(暂缺待补)

1．2．3 分级(暂缺待补)

1．2．4 分度

轻度：比较怕热，易出汗，情绪不稳定，偶有烦躁发怒，食欲有所增加，体力活动后可引起心悸心慌，体重有所减轻，轻微手颤，偶有发作，容易疲劳。

中度：怕热，活动后汗出不止，易烦躁发怒，但多能控制，食欲增加1／2～1倍，轻微体力活动即心悸心慌，体重减轻21%～30%，手颤经常发作，身体疲倦，不能胜任重工作。

重度：经常面部烘热，汗出不止，烦躁发怒，难以自我控制，食欲增加1倍以上，静息时即心悸心慌，体重减轻30%以上，手颤持续发作，精神不振，不能胜任轻工作。

1．3 证类诊断

1．3．1 心气不足，心脉瘀阻证(ZZXV10)

主症：心悸怔忡，神疲乏力，胸闷胸痛，痛有定处。

兼症：汗出气短，面色苍白。

舌脉：舌质淡红，边有齿痕及瘀斑，或舌下筋脉青紫，脉细涩或结代。

1．3．2 心肝阴虚，虚火上炎证(ZZXG30)

主症：心悸易惊，烦热失眠，多汗，急躁易怒，眼球凸出，手指颤抖。

兼症：善食易饥，甚至月经量少，闭经或阳痿。

舌脉：舌质红，脉细弦数或结代。

1．3．3 心肾阳虚，水湿上泛证(ZZXS40)

主症：心悸怔忡，全身浮肿，腹胀纳少，尿少便溏，

兼症：咳逆上气，畏寒肢冷，腰痛膝软。

舌脉：舌质淡嫩，苔白滑腻，脉沉迟或结代。

2 疗效标准

2．1 综合疗效判定标准

显效：主要症状消失，体重增加，脉率、心率基本正常，甲状腺区震颤及血管杂音消失，甲状腺肿及凸眼征减轻，心电图、血清TT₄、TT₃、FT₄水平基本正常，甲状腺片或T₃抑制实验阳性(可抑制)，甲状腺免疫学及血清学检查基本正常。

有效：症状好转，脉率减慢，甲状腺肿缩小，血管杂音减轻，血清TT₄、TT₃、FT₄水平基本正常，甲状腺片或T₃抑制实验阴性(不能抑制)，实验室检查各项指标有一定改善。

无效：临床症状、体征及实验室检查均无明显改善。

加重：临床症状、体征及实验室检查均较前严重。

2．2 证候计分评定

2．2．1 计量评分

4分：怕热多汗，急躁易怒或抑郁，心悸、胸闷气短、甚则心绞痛，舌脉等证明显，经常持续出现，影响工作和生活者。

3分：上证明显，经常出现，不影响工作和生活者。

2分：上证时轻时重，间断出现，不影响工作和生活者。

1分：上证较轻，偶尔出现，不影响工作和生活者。

0分：证候消失者。

2．2．2 疗效评定

显效：证候全部消失，积分为0或治疗前后证候积分之差≥70%者。

有效：治疗前后证候积分之差≥50%而＜70%者。

无效：治疗前后证候积分之差＜50%者。

加重：治疗后证候积分超过前者。

3 分证论治

3．1 心气不足，心脉瘀阻证

治法：补气养心，活血通脉。

主方：保元汤(《博爱心鉴》)合血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。

药物：黄芪15g 人参(另煎)6g 当归尾10g 赤芍10g 地龙10g 赤芍10g 桃仁10g 红花10g 肉桂3g 甘草6g

3．2 心肝阴虚，虚火上炎证

治法：补益心肝，滋阴降火。

主方：天王补心丹(《摄生秘剖》)加减。

药物：人参(另煎)6g 玄参10 丹参20g 远志10g 茯苓10g 当归10g 天冬10g 龙胆草9g 五味子10g 桔梗10g 黄连6g 山茱萸10g 生地10g 泽泻10g

3．3 脾肾阳虚，水湿上泛证

治法：温阳补肾，健脾利水。

主方：实脾散(《重订严氏济生方》)合真武汤(《伤寒论》)加减。

药物：附子10g 桂枝6g 茯苓10g 猪苓10g 白术10g 泽泻10g 白芍10g 干姜6 木香10g 厚朴10g 大腹皮10g 泽泻10g

4 成药应用

4．1 心气不足，心脉瘀阻证

4．1．1 福人牌补心气口服液：补益心气，祛痰止痛。1次2支，每日2次，疗程4周。

4．1．2 963牌西藏诺迪康胶囊：益气活血，通脉止痛。1次2粒，每日3次，疗程4周。

4．1．3 鲁南牌心通口服液：补益心气，活血止痛。1次2支，每日2次，疗程4周。

4．1．4 以岭牌通心络胶囊：益气活血，通络止痛。1次4粒，每日3次，疗程4周。

4．1．4 华西牌乐脉颗粒：养血通脉，活血化瘀，行气止痛。1次2包，每日2次，疗程4周。

4．2 心肝阴虚，虚火上炎证

4．2．1 华西牌生脉注射液：益气固脱，养阴生脉。每次10～20ml稀释后静推，每次40～100ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。

4．2．2 玛奇卡牌正心泰胶囊：滋肾补肝。1次4粒，每日3次，疗程4周。

4．3 脾肾阳虚，水湿泛滥证

4．3．1 999牌参附注射液：回阳固脱。1次20～40ml稀释后静推，每次60～100ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。

4．3．2 国风牌养心氏片：益肾固本。1次3片，每日3次，疗程4周。