心绞痛
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第250页（3678字）
心绞痛是急性、短暂性心肌缺血缺氧所致的临床综合征。多发生于40岁以上男性及绝经期后的女性，常由于劳累或情绪激动诱发，以发作性前胸痛为主要表现。
【病因】 最常见的病因是冠状动脉粥样硬化及其所引起的动脉管腔狭窄或闭塞，约占心绞痛患者的90%。其次是重度主动脉瓣狭窄或关闭不全大动脉炎侵犯冠状动脉、梅毒性主动脉炎或夹层主动脉瘤累及冠状动脉开口、左心室流出道狭窄、左心室肥厚、冠状动脉先天性畸形等。一些心外因素也可影响和参与心绞痛的发作，如严重贫血、甲状腺机能亢进、阻塞性肺部疾患、嗜铬细胞瘤等。
【发病机理】
1．心肌耗氧量增加：当冠状动脉大分支发生高度狭窄时，其远端的微动脉已几乎充分扩张，休息时，血流量尚能满足心肌需要，当心脏负荷加重及所需氧量增加到一定程度时(如体力劳动或情绪激动时)，冠状动脉血流量不能相应提高，造成心肌缺血，而引发劳力型心绞痛发作。
2．暂时性心肌供血减少：冠状动脉壁有α和β肾上腺素受体，α肾上腺素能神经兴奋将引起冠状动脉痉挛，导致一过性阻塞，使心肌供氧减少而引发自发性心绞痛。血管痉挛多数发生在冠状动脉粥样硬化斑块的部位，也可发生在“正常”的冠状动脉。
心肌耗氧量增加和心肌供氧量减少同时参与，也将导致混合性心绞痛。
【临床表现】
1．诱因：体力劳动、情绪激动、寒冷、饱餐等。疼痛发生于劳力当时，而不是之后。
2．疼痛部位：胸骨上段或中段之后，或心前区，范围不很局限，如手掌大小，常向左肩、左上肢尺侧直至无名指和小指放射。
3．疼痛性质：多表现为压榨样或紧束感，常伴有焦虑或濒死的恐惧感，迫使患者立即停止活动。
4．持续时间和缓解方法：一般劳力型心绞痛发作持续数分钟，多在5分钟之内，很少超过15分钟。经休息或去除诱因后，能迅速缓解。舌下含化硝酸甘油可使疼痛在2～3分钟内缓解。卧位型心绞痛常需坐起后才能缓解。恶化型或变异型心绞痛发作持续时间较长。
此外，病人常伴心悸、气短、头晕、面色苍白、出冷汗、焦虑等，少数病人发作时可完全没有心绞痛的表现，仅表现为胸闷、发作性呼吸困难等，值得注意。
【诊断】
1．病史及临床表现：见上述。
2．心电图：多数病例心绞痛发作时心电图可有缺血或各种心律失常改变：①缺血型ST段改变，呈水平型下降＞0．05mV，如为下垂型，则ST段与R波顶点垂线的夹角≥90°；②T波倒置，原来倒置的T波加深或变为直立(伪改善)，以上ST－T改变在I、avI、V3～V6导联有意义；③各种心律失常，如频发室早、阵发性心动过速或传导阻滞。变异型心绞痛发作时ST段暂时抬高。少数病人症状典型而心电图正常。
3．心电图负荷试验：有双倍二级梯运动试验、活动平板试验和踏车试验等。阳性标准：①运动中出现典型心绞痛；②在R波占优势的导联上，运动后出现水平型或下垂型ST段下降≥0．1mV，持续2分钟；③运动中出现血压下降超过1．33kPa，表示心肌缺血严重。
4．冠状动脉造影：可发现动脉狭窄的部位并估计其程度。主要适应证：①心绞痛程度严重，内科治疗不满意，需明确病变情况以考虑冠状动脉内成形术或搭桥术；②胸痛疑似心绞痛而不能明确者。
5．放射性核素检查：放射性核素心肌显像可展现出心肌缺血的部位。
6．心绞痛的分型诊断
(1)劳力型心绞痛：疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的因素所诱发。
①初发型心绞痛：过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳力型心绞痛不足1个月。
②稳定型心绞痛：劳力型心绞痛发作的性质、部位、频率、持续时间、诱发心绞痛的活动强度等在1～3个月内无改变。用硝酸甘油后，也在相同时间内生效。
③恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛，在3个月内疼痛的频率、程度、时限呈进行性恶化。
(2)自发性心绞痛：心绞痛发作无明显诱因，疼痛程度较重，时限较长，对硝酸甘油的反应不佳。
①卧位型心绞痛：疼痛发作于平卧时，可能与心肌耗氧量增加和左心功能不全有关。
②变异型心绞痛：发作时心电图示ST段抬高，其对应面ST段压低，为冠脉痉挛所致。
③中间综合征：疼痛由小冠状动脉收缩及血管储备减低所致，冠状动脉造影正常。
④梗死后心绞痛：即急性心肌梗死后1个月内开始出现的反复发作心绞痛。由于冠状动脉严重狭窄，未坏死的心肌处于严重缺血缺氧状态而发生疼痛，可能随时发生再梗死。
(3)混合型心绞痛：其特点是既可由某些诱发因素引发心绞痛，亦可在休息时发作。
初发型心绞痛、恶化型心绞痛、各型自发性心绞痛广义地统称为不稳定型心绞痛。因其可发展为心肌梗死或猝死，应引起高度重视。
【鉴别诊断】 应与心脏神经官能症、急性心肌梗死、肋间神经痛、肥厚型心肌病、肺血管栓塞、消化性溃疡等相鉴别。
【治疗】
1．一般治疗
(1)避免各种诱发因素，调节饮食，保持适当体力活动。
(2)控制各种易患因素，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症和肥胖等。
2．药物治疗
(1)终止发作：舌下含化硝酸甘油0．3～0．6mg，1～2分钟可缓解，持续约30分钟；消心痛5mg含化，2～3分钟起效，持续约2小时；硝苯啶10mg含化，5分钟起效，持续6～8小时，适用于冠脉痉挛或有高血压者；对剧烈心绞痛或疑有冠脉痉挛者，可静滴硝酸甘油，从20μg／min开始，可递增至200μg／min。
(2)预防发作
①硝酸酯制剂：可扩张动、静脉，解除冠状动脉痉挛，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量。消心痛10mg，每天3次，口服。10～15分钟起效，持续4～5小时。5－单硝酸异山梨醇20mg，每天2次，作用时间可达12小时。
②β－受体阻滞剂：通过减慢心率、减低心肌收缩力及动脉压以减少心肌耗氧量。心得安10～40mg，每天3次。氨酰心安25～50mg，每天1～2次。美多心安25～50mg，每天2～3次。
③钙拮抗剂：扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛，扩张全身小动脉，减轻心脏后负荷，降低心肌耗氧量。心痛定10mg，每天3次，地尔硫
30～60mg，每天3次，口服。
④抗血小板制剂：阿司匹林，可明显抑制胶原诱导的血小板聚集，预防血栓形成。肠溶阿司匹林50～100mg，每天1次。潘生丁，可抑制血小板聚集，每天100～200mg，分4次口服。
⑤中医中药治疗：常用丹参、红花、川芎等；中成药有复方丹参滴丸、速效救心丸等。
(3)介入性治疗及外科治疗：对于经药物积极治疗不能控制的心绞痛，可应用经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)或冠状动脉搭桥术(CABG)。