维生素D缺乏性佝偻病

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第523页（5745字）

本病是由于维生素D缺乏所致的一种慢性营养缺乏病，主要见于3岁以下婴幼儿，为我国儿科重点防治的四病之一。

【病因】

1．日光照射不足：体内维生素D的主要来源为皮肤内7－脱氢胆固醇经紫外线照射生成。紫外线波长为296～310nm，不能通过普通玻璃窗，如小儿缺乏户外活动，则易患佝偻病。城市高大建筑可阻挡日光照射，工矿区烟雾、灰尘可吸收部分紫外线。冬季日照时间短，紫外线较弱，故本病冬春季多见。

2．维生素D摄入不足：天然食物含维生素D少，不能满足婴幼儿对维生素D的需要。因此，若不晒太阳或不补充鱼肝油，则易患佝偻病。

3．食物中钙、磷含量过低或比例不当：食物中钙、磷的比例直接影响钙、磷的吸收。如人乳、牛乳含维生素D均低，但人乳钙、磷比例适宜(2∶1)，钙的吸收率较高，而牛乳钙、磷含量虽高于人乳，但钙、磷比例不当(1．2∶1)，钙的吸收率较低，故人乳喂养儿患佝偻病者较牛乳喂养儿少。

4．维生素D的需要量增加：骨骼的生长速度与维生素D和钙的需要成正比。婴儿生长速度快，维生素D需要量大，佝偻病的发生率也最高。早产儿因生长速度较足月儿快且体内储钙不足，故最易发生佝偻病。

5．疾病影响及其他：胃肠道或肝胆疾病可影响维生素D及钙、磷的吸收和利用。如婴儿肝炎综合征、先天性胆道狭窄或闭锁、脂肪泻、胰腺炎、慢性腹泻等，可因维生素D和(或)钙、磷吸收障碍而患佝偻病。肝、肾严重损害可致维生素D羟化障碍，1，25－(OH)₂D₃不足而引起佝偻病，长期服用抗癫痫药物，如苯妥英钠、苯巴比妥可干扰维生素D代谢；糖皮质激素能拮抗维生素D对钙的转运，都能导致佝偻病。

【临床表现】 该病好发于3个月至2岁小儿，主要表现为生长中的骨骼改变、肌肉松弛和非特异性神经精神症状。骨骼变化在维生素D缺乏几个月后出现；患有骨软化症母乳哺喂的小儿可在生后2个月内即出现佝偻病表现。重症佝偻病患儿可见消化功能紊乱、心肺功能障碍并可影响智能发育及免疫功能等。佝偻病临床上分为初期、激期、恢复期、后遗症期，初期和激期统称为活动期。

1．初期：多于3个月左右发病，主要表现为非特异性神经精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间惊啼。常伴有与室温和季节无关的多汗，尤其头部多汗，致婴儿常摇头擦枕，出现枕秃。此期常无明显骨骼改变。血生化检查血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，钙、磷乘积稍低(30～40)，碱性磷酸酶可增高也可正常，血清25－(OH)D₃可降低。此期可持续数周或数月，若未经适当治疗，可发展至激期。

2．激期：除初期症状外，主要表现为骨骼改变和运动机能发育迟缓。佝偻病骨骼改变往往在生长快的部位最明显，故不同年龄有不同的骨骼表现。

(1)骨骼系统改变

①头部

a．颅骨软化：多见于3～6月婴儿，以手指轻压颞骨或枕骨中央部位时可感觉颅骨内陷，随手放松而弹回，恰似压乒乓球的感觉。低体重儿尤易早期患佝偻病并有颅骨软化。约1岁时，尽管佝偻病仍在发展，但颅骨软化常消失。

b．方颅：多见于8～9月以上患儿。由于骨样组织增生致额骨及顶骨双侧呈对称性隆起，形成方颅，重者可呈鞍状、十字状颅形。

c．前囟增大及闭合延迟：重者可延迟至2～3岁方才闭合。

d．出牙延迟：可迟至1岁出牙，3岁才出齐，有时出牙顺序颠倒，牙齿缺乏釉质，易患龋齿。

②胸廓：胸廓畸形多见于1岁左右小儿。

a．肋骨串珠：肋骨和肋软骨交界处可触及或看到钝圆形隆起，系该处骨样组织堆积膨大所致，以两侧第7～10肋最明显，上下排列如串珠状。

b．肋膈沟：膈肌附着处的肋骨受膈肌牵拉而内陷，同时其下部因腹大而外翻，形成一条沿肋骨走向的横沟。

c．鸡胸或漏斗胸：由于肋骨骺部内陷，以至胸骨向外突出，形成鸡胸；如胸骨剑突部向内凹陷，则形成漏斗胸。两者均影响呼吸功能。

③四肢

a．腕踝畸形：多见于6个月以上小儿，在手腕、脚踝处可扪及甚至看到肥厚的骨骺，形成钝圆形环状隆起，称为佝偻病手镯或脚镯。

b．下肢畸形：见于小儿开始行走后，由于骨质软化和肌肉关节松弛，在立、走的重力影响下可出现“O”形腿或“X”形腿，下肢弯曲多发生于胫骨中下1／3交界处。因1岁内小儿可有生理性弯曲，故仅对1岁以上小儿才作下肢畸形检查。检查时患儿取立位，“O”形腿时，两足跟靠拢，两膝关节距离＜3cm者为轻，＞3cm以上者为重度。“X”形腿时，两膝关节靠拢，两踝关节＜3cm者为轻度，＞3cm以上者为重度。

④其他：小儿学坐后可致脊柱后突或侧弯；重症者骨盆前后径变短形成扁平骨盆。

(2)全身肌肉松弛：患儿肌发育不良，肌张力低下，韧带松弛，表现为头项软弱无力，坐、立、行等运动机能发育落后；肝、脾韧带松弛，常能触及肝脾肿大，但肝上界下移；大关节易过度伸展，腹肌张力低下致腹部膨隆如蛙腹。

(3)其他：大脑皮层功能异常，条件反射形成缓慢，患儿表情淡漠，语言发育迟缓，免疫力低下，常伴发感染，可有贫血、脾大等表现。

活动期患儿血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积亦低(常＜30)，碱性磷酸酶较初期更为增高。X线检查干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变；骨骺软骨明显增宽，骨骺与干骺端的距离加大，骨质普遍稀疏，密度减低，可有骨干弯曲或骨折。

3．恢复期：经适当治疗后患儿临床症状减轻或接近消失，精神活泼，肌张力恢复。血清钙、磷浓度数天内恢复正常，钙、磷乘积也渐恢复正常。碱性磷酸酶4～6周恢复正常。X线表现于2～3周后即有改善，临时钙化带重新出现，逐渐致密并增宽，骨质密度增高，逐步恢复正常。

4．后遗症期：多见于3岁以后小儿，临床症状消失，血生化及骨骺X线检查正常，仅遗留不同程度的骨骼畸形；轻中度佝偻病治疗后很少留有骨骼改变。

5．先天性佝偻病：母亲患严重软骨病，或孕妇食物中维生素D明显不足，导致母体内维生素D极度缺乏，于新生儿期即可见典型症状：前囟甚大，骨缝增宽与后囟相连，后囟未闭，常伴低钙惊厥，称先天性佝偻病，血钙、磷降低，碱性磷酸酶升高，X线检查有典型佝偻病改变。

【诊断】 主要根据有无日光照射不足及维生素D缺乏的病史，佝偻病的临床症状和体征，再结合血生化改变及X线改变即可确诊。应注意，早期病儿骨骼改变不明显，多汗、烦躁、夜惊等神经精神症状又无特异性，需结合患儿年龄、季节、病史做出综合判断。血清25－(OH)D₃(正常10～80μg／L)和1．25－(OH)₂D₃(正常0．03－0．06μg／L)水平在本病初期就已明显降低，为可靠的早期诊断指标。此外，佝偻病患儿血浆中cAMP水平和尿中排泄量均增加，具有辅助诊断价值。

根据1986年卫生部颁发的“婴幼儿佝偻病治疗方案”，佝偻病在临床上可分为3度。轻度：可见颅骨软化、囟门增大、轻度方颅、肋骨串珠、肋软骨沟等改变；中度：可见典型串珠、“手镯”、肋软骨沟，轻度或中度鸡胸、漏斗胸、“O”形或“X”形腿，也可有囟门晚闭、出牙迟缓等明显改变；重度：可见明显的肋软骨沟、鸡胸、漏斗胸、“O”形或“X”形腿、病理性骨折等严重改变。

【鉴别诊断】

1．与其他引起骨骺损害疾病的鉴别：如先天性骨骺发育不全、巨细胞包涵体病、风疹和铜缺乏。

2．甲状腺功能低下：生后2～3个月开始出现甲状腺功能不足现象，如生长发育迟缓、出牙迟、前囟大且闭合晚、体格明显矮小等与佝偻病相似，但患儿智力明显低下，有特殊外貌，血清TSH测定可资鉴别。

3．软骨营养不良：头大、前额突出、长骨骺端膨出、胸部易见串珠、腹大等与佝偻病相似，但四肢及手指短粗，五指齐平，腰椎明显前凸，臀部后凸。血钙磷正常。X线可见长骨短粗和弯曲，干骺端变宽，呈喇叭口状，但轮廓仍光整，有时可见部分骨骺埋入扩大的干骺端中。

另外，尚需与抗维生素D佝偻病、肾性佝偻病及肝性佝偻病相鉴别。可据相应的实验室检查进行鉴别。

【治疗】 本病治疗目的在于控制活动期，防止畸形和复发，故应早期发现，采取综合治疗(营养、日光、药物、防治并发症等)。

1．活动期

(1)一般治疗：注意供给患儿丰富的营养，尽量母乳喂养。无母乳者哺以维生素D强化牛奶或奶粉，及时添加含维生素D丰富的辅食。坚持晒太阳。勿使患儿久坐、久立及早走，以防止骨骼畸形。

(2)维生素D制剂

①口服法：活动早期每日给维生素D0．5万～1万IU，连服1月后改预防量；激期每日给维生素D1万～2万IU，持续1月后改预防量。需大量长期服用维生素D制剂时，宜用纯维生素D制剂而不宜用鱼肝油，以防维生素A中毒。

②突击疗法：重症佝偻病或伴有肺炎、腹泻、急性传染病时，可用此法。初期或轻度佝偻病可肌注维生素D₃30万IU，或维生素D₂40万IU，一般1次即可。1个月后随访，若明显好转，改预防量口服维持；若好转不明显，可再肌注1次。激期或中度佝偻病可给予维生素D₃60万IU或维生素D₂80万IU，分2次肌注，间隔2～4周；第二次肌注后1个月给予预防量口服。重度佝偻病可用维生素D₃90万IU或维生素D₂120万IU，分3次肌注，每次间隔2～4周。末次肌注后1个月预防量口服，直至2岁。

在上述使用维生素D治疗的同时，应适当给予维生素B、C、A及含钙丰富的食品等。治疗后3个月不见好转者，应查找原因，切不可过多使用维生素D，以防中毒。

(3)钙剂：口服或肌注维生素D一般不需要先服钙剂，但3个月以内婴儿或有过手足抽搐症病史者，肌注前宜先服钙剂2～3日，肌注后再继续服至2周。可用10%氯化钙或葡萄糖酸钙，每日1～3g。

2．恢复期：夏、秋季多晒太阳即可。冬季给予维生素D10万～20万IU，一次口服或肌肉注射，以防来年春季复发。或每日给予预防量口服。

3．后遗症期：无需药物治疗，应加强体格锻炼，对骨骺畸形可采用主动或被动运动的方法矫正。胸部畸形可作俯卧位抬头展胸运动。下肢畸形可作肌肉按摩(“O”形腿按摩外侧肌，“X”形腿按摩内侧肌)，增加肌张力，以纠正畸形。严重骨骼畸形需外科手术矫治。

【预防】

1．胎儿期：孕末3个月胎儿对维生素D和钙、磷的需要量不断增加。因此孕妇应多晒太阳，饮食中应含有丰富的维生素D、钙、磷和蛋白质等营养物质。对冬春季妊娠或体弱多病者，可于妊娠7～9月给予维生素D10万～20万IU，1次或多次口服或肌注，同时使用钙剂。

2．新生儿期：提倡母乳喂养，对早产儿、双胎儿、人工喂养儿或冬季出生小儿可进行药物预防。于生后1～2周开始，每日口服维生素D500～1000IU，连续服用，不能坚持口服者可给维生素D3万IU一次肌肉注射(可维持2个月)。

3．婴幼儿期：此期生长发育速度快，较易发生佝偻病，必须坚持采取综合性预防措施，如提倡母乳喂养，及时添加辅食，保证小儿对各种营养素的需要。可食用维生素D强化奶。多晒太阳是预防佝偻病简便有效的措施。平均每日户外活动应在1小时以上。对体弱儿或在冬春季节时，应用维生素D预防仍是重要方法。一般维生素D每日需要量为400～800IU，如不能保证生理需要量，可定期补充适量的维生素D。一般北方小儿可给20万～40万IU，南方小儿可给10万～20万IU，于冬季一次口服或肌肉注射。一般可不加服钙剂，但对有低钙抽搐者或以淀粉为主食者应补适量钙剂。