小儿惊厥
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第575页（6362字）
惊厥是全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，常伴意识障碍。这种神经系统功能暂时紊乱、神经细胞异常放电的现象，大多由于过量的中枢神经性冲动引起，亦可由于末梢神经肌肉刺激阈的降低，如血中游离钙过低引起的低钙惊厥。小儿惊厥的发生率是成人的10～15倍，惊厥是儿科常见而危重的急症。
【病因】
1．感染性
(1)颅内感染：细菌、病毒、原虫(弓形体、疟疾等)、寄生虫(肺吸虫、血吸虫、囊虫、包虫等)引起的脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎、脑脓肿等。
(2)颅外感染
①高热惊厥：年幼儿任何突发高热的颅外感染均可能引起惊厥，其发病率为2%～8%，这是小儿惊厥最常见的原因。其发病机制至今尚未完全了解，可能因为6个月至3岁小儿的大脑发育不够完善，分析、鉴别和抑制能力较差，以至弱的刺激也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散，导致神经细胞突然异常放电而发生惊厥，正如祖国医学叙述幼儿系“纯阳之体，患受诸邪，生热甚速，热极生风”。典型的高热惊厥具有以下特点：多见于6个月至3岁小儿，6岁后罕见；患儿体质较好；惊厥多发生在病初体温骤升时，常见于上感；惊厥呈全身性、次数少、时间短、恢复快、无异常神经症，一般预后好。30%～50%患儿以后发热时亦易惊厥，一般到学龄期不再发生。
②中毒性脑病：急性感染过程中可出现类似脑炎的表现，但非系病原体直接侵入脑组织，而可能是与感染中毒、人体对病毒的过敏反应、缺氧、脑充血水肿、小血管内膜细胞肿胀造成脑局部缺血性坏死等多种因素有关。其特点是：任何年龄、各种体质小儿均可发生；多见于中毒型菌痢、伤寒、百日咳、败血症、肺炎等疾病的极期；惊厥可局限性、次数多、时间长，常有意识障碍及神经体系征，预后较差，昏迷越久，产生后遗症的可能性越大。近年来由于患儿大多就医及时，故发生率明显降低。
③破伤风：是因破伤风梭状杆菌经脐部侵入引起，常在出生后7天左右发病，故又称新生儿破伤风、“七日风”等。一般以哭吵不安起病，患儿想吃，但口张不大，吸吮困难。随后牙关紧闭、面肌痉挛，出现苦笑面容，双拳紧握，上肢过度屈曲，下肢伸直，呈角弓反张状。强直性痉挛阵阵发作，间歇期肌强直继续存在，轻微刺激均可引起痉挛发作。患儿神志清醒，早期多不发热。
④瑞氏(Reye)综合征：是一种以急性脑病合并肝脂肪变性为特点的综合征。本病的发生与B型流感病毒和水痘病毒等感染的流行有关，发病高峰年龄为6岁(4～12岁)。
患儿先有前驱上呼吸道病毒感染，出现轻度发热、咳嗽、流涕、疲倦等征候。起病4～7天时可突然发生反复呕吐，继而出现嗜睡、行为改变、反应迟钝；神经系统受累症状呈进行性恶化，出现惊厥、昏迷、颅内压增高征，直至死亡，通常无神经系统定位体征。肝呈轻至中度增大，肝功能异常，但病儿始终无黄疸。血液生化检查显示转氨酶升高，血氨升高，血糖降低，凝血酶原时间多延长，血清胆红素正常，淀粉酶有时升高。脑脊液检查，除压力升高外，大都正常。脑电图显示广泛性慢波，符合脑病。
2．非感染性
(1)颅内疾病：原发性癫痫，如大发作、婴儿痉挛等；占位性病变，如肿瘤、囊肿、血肿等；颅脑损伤，如产伤、缺氧、外伤等；颅脑畸形，如脑积水、脑血管畸形、神经皮肤综合征等；其他还有脑白质营养不良、脱髓鞘病等。
(2)颅外疾病
①代谢性：低血糖、低血钙、低血镁、低血钠、高血钠、高胆红素血症；遗传代谢缺陷，如苯丙酮尿症、半乳糖血症、有机酸尿症、维生素B6依赖症、脂质累积症等；维生素(B1、B6、D、K)缺乏等。
②中毒性：药物，如中枢兴奋药、氨茶碱、阿托品、抗组织胺类药、山道年、哌嗪、异烟肼、阿司匹林、安乃近、氯丙嗪等；植物，如毒蕈、白果、桃仁、苦杏仁、荔枝、木薯、发芽马铃薯、马桑子、苍耳子、蓖麻子、地瓜子等；农药，如1605、1509、敌敌畏、敌百虫、乐果、666、DDT等；杀鼠药，如磷化锌、安妥等；其他，如一氧化碳、煤油、汽油中毒等。
③心源性：严重的心律失常可致急性心源性脑缺血综合征(阿－斯综合征)；法洛四联症失水时易致脑血栓；克山病可引起脑栓塞等，均可导致惊厥。
④肾源性：任何肾脏疾病或泌尿系畸形导致高血压或尿毒症时均可引起惊厥。
⑤其他：出血性疾病伴颅内出血者；嗜铬细胞瘤发生高血压脑病者；接种百日咳疫苗后；每日大剂量放射治疗(损伤血管内皮可致脑水肿及多处出血)等，均可导致惊厥。
【临床表现】 典型惊厥发作时患儿意识丧失，全身骨骼肌不自主、持续性地强直性收缩，继之继续(痉挛性)收缩。常见于癫痫的大发作。乳幼儿惊厥常无强直性发作，只有肢体阵挛性惊厥，但如患破伤风则以强直性惊厥为主。
新生儿惊厥更不典型，阵挛性惊厥可局限于单肢和面部，也可扩散为半身性惊厥，一般神志清楚；可有肌阵挛发作(双上肢、双下肢或四肢与颈肌突然屈曲一次或多次)；强直性惊厥除破伤风外常见于早产儿的脑室内出血；其细微发作常见于早产儿，可表现为阵发性眼球转动、斜视、凝视或上翻，也可反复眨眼，面肌抽动似咀嚼、吸吮动作，也可表现为阵发性面红、苍白、流涎、出汗或呼吸暂停而无抽搐。这些细微发作不是典型的惊厥，而是发作，故称“新生儿惊厥发作”比“新生儿惊厥”更为恰当。
【诊断】 惊厥仅是一个症状，应尽快找出病因，尤其是在新生儿，否则可导致严重脑损害。
1．年龄
(1)新生儿：应考虑缺氧缺血性脑病、颅内出血、颅脑畸形、低血糖、低血钙、低血镁、低血钠、高血钠、高胆红素血症、脑膜炎、破伤风等。
(2)1岁以内：低血钙、化脓性脑膜炎、高热惊厥(6个月后)、颅脑畸形、脑损伤后遗症、婴儿痉挛等。
(3)1～3岁：高热惊厥、颅内感染、中毒性脑病、低血糖、头部跌伤等。
(4)3岁以上：癫痫、颅内肿瘤、急性肾炎、各种中毒、头部外伤、颅内感染、中毒性脑病、头部外伤等。
2．季节：传染病所致惊厥者多发生在流行季节。夏、秋季应多考虑菌痢和肠道病毒感染；冬春季应多考虑流行性脑膜炎(2～4月)等呼吸道传染病；乙型脑炎的季节性最强(7～9月)。维生素D缺乏引起的低钙惊厥在冬春多见；低血糖则在夏秋季清晨多见。
3．病史：根据不同年龄询问病史非常重要。
(1)有热惊厥：大多为感染所致，但应注意非感染性惊厥有时亦可发热，如持续性癫痫、白果中毒、核黄疸等。有发热时应详细询问传染病接触史。
(2)无热惊厥：大多为非感染性，但反应差的小儿在严重感染时可无发热。新生儿感染尤其是早产儿常无发热，反而表现为体温不升，故对新生儿无热惊厥应询问有无缺氧、产伤、胎膜早破、产程延长史；在婴儿应注意喂养史，有无新生儿窒息史，家中有无类似患者；在年龄较大者应询问过去有无类似发作，有无误服毒物及颅脑外伤史。
4．体检：惊厥发作时应注意系全身性或局限性，强直性或阵挛性；注意患儿心脏有无停搏、心率特慢或特快现象。待惊厥停止后必须进行全面体检，神经系统尤应重点检查。要反复观察患儿的神态变化，如精神萎靡、嗜睡常提示病情较重，精神良好常提示病情较轻；检查有无颅内压增高征(前囟是否紧张、饱满，骨缝有无增宽)及眼部异常；有发热者，应仔细寻找有无淤点、皮疹，有无脑膜刺激征或阳性神经征，不能除外颅内感染时均应作腰穿；发热者注意有无局部感染灶(咽部疱疹，最好能查鼓膜)；诊断不明时应测血压，排除高血压脑病。
5．化验和检查：根据需要选择进行。
(1)三大常规：2～7岁病因不明的感染性惊厥，尤其在夏、秋季，必须作冷盐水灌肠取粪便，镜检排除中毒型菌痢。小儿惊厥时白细胞计数可增高，故据此鉴别病毒性或细菌性感染的价值不大，但血中嗜酸粒细胞显着增高常提示脑型寄生虫病。婴幼儿病因不明的感染性惊厥，应查尿液排除尿路感染。
(2)血生化检查：如查血糖、血钙、血镁、血钠、血尿素氮、肌酐等。
(3)脑脊液检查：病儿精神萎靡、嗜睡、颅内感染不能排除时，均应作脑脊液检查。高热惊厥与中毒性脑病时脑脊液常规正常；颅内感染时脑脊液化验大多异常。
(4)其他检查：根据以上检查结果仍不能作出诊断时，可选择以下检查：
①眼底检查：新生儿先天性感染可能有视网膜脉络膜炎；广泛视网膜下出血提示颅内出血；臀位小儿只要有视网膜下出血即提示颅内出血；视乳头水肿提示颅内占位性病变。
②硬脑膜下穿刺：对硬脑膜下出血、积液、积脓可立即肯定诊断，作涂片、培养还可明确病原。
③脑电图：80%～90%癫痫患儿经诱发试验和反复检查的脑电图都有癫痫波形可见(棘波、尖波、棘慢波、尖慢波、高幅阵发性慢波等)；婴儿痉挛则有特征性的高峰节律紊乱。随访检查脑电图有助于对新生儿惊厥的预后推测。
④头颅X线平片：颅内钙化灶常提示先天性感染，如脑室周围钙化提示巨细胞病毒感染。
⑤脑B超：适用于前囟未闭患儿，对脑室内出血、脑积水等诊断极为有用，并可在床旁检查、随访。
⑥脑CT：对蛛网膜下腔出血等颅内出血、各种占位性病变和颅脑畸形等均很有价值。
⑦磁共振成像(MRI)：比CT更精确，尤其对脑内细小病变的诊断更精确。
总之，对小儿惊厥的病因诊断，必须结合年龄、季节、病史、体检全面分析考虑。首先要根据有无发热等感染中毒表现，初步判定此惊厥是感染性或非感染性，然后考虑原发疾病在颅内或颅外，最后有针对性地选择某些必要的化验和检查以确定诊断。
【治疗】
1．一般治疗
(1)保持安静，避免一切不必要的刺激。
(2)保持呼吸道畅通，及时吸去咽喉部分泌物；头侧向一旁，以防将呕吐物、分泌物等吸入引起窒息或吸入性肺炎。
(3)严重者给氧，以减少缺氧性脑损伤。
2．制止惊厥
(1)首选地西泮(安定)，0．3～0．5mg／kg(最大剂量10mg)静注(每分钟1～2mg)，5分钟内生效，但作用短暂，必要时15分钟后重复使用；也可肛门灌肠；肌注吸收不佳，最好不用。氯羟安定的效果也较好，可按0．05～0．1mg／kg(最大剂量4mg)缓慢静注，必要时15分钟后重复1～2次，此药维持时间较长，降低血压及抑制呼吸副作用比安定小，也可肛门灌肠或含于舌下，为惊厥持续状态首选药。
(2)新生儿惊厥首选苯巴比妥，15～30mg／kg静注，无效时可再用10mg／kg，每日维持量为5mg／kg。新生儿破伤风仍应首选安定。其他年龄组小儿可用苯巴比妥10mg／kg静注(每分钟＜50mg)，必要时20分钟重复1次。
(3)副醛可在以上药物无效时使用。0．1～0．2mg／kg大腿外侧肌注(因此药易损伤神经)，必要时30分钟后重复使用，也可加等量花生油灌肠。重症时用5%葡萄糖水稀释成5%溶液，按0．2ml／kg缓慢静滴，并按每小时0．02m1／kg维持静滴。本药由肺排出，患肺部疾病者慎用。
(4)苯妥英钠适用于癫痫持续状态，当安定无效时，可按15～20mg／kg静注，速度为每分钟1mg／kg。最好有心电监护。
(5)惊厥仍不止时可用硫喷妥钠10～20mg／kg(最大剂量不超过300mg)，配成2．5%溶液，先按5mg／kg缓慢静注，止惊即不再推；余者按每分钟2mg静滴，并根据病情增减速度。
(6)无抗惊厥药时，可针刺人中、合谷穴。
3．对症治疗：高热者宜物理降温(25%～50%酒精擦浴；冷盐水灌肠；颈旁、腋下、腹股沟等大血管处置冰敷)，也可用安乃近10mg／kg滴鼻、肌注或口服，退热作用较其他解热镇痛药强。昏迷患儿常有脑水肿，可静注甘露醇及速尿；肾上腺皮质激素对炎症性、创伤性脑水肿效果较好，对缺氧缺血性脑病引起者效果差，应尽量避免使用，或仅短时应用，以免引起不易发现的严重感染。
4．病因治疗：尽快找出病因，采用相应治疗。对病因不明的新生儿惊厥，在抽血留作需要的检查后立即静注25%葡萄糖，无效时缓慢静注5%葡萄糖酸钙(心率降至10次／分应暂停)，仍无效时可缓慢静注2．5%低浓度硫酸镁。以上各药剂量均为2～4ml／kg。均无效时再静注维生素B650mg。如系维生素B6依赖症，惊厥可立即停止。
【预防】 高热惊厥患儿在日后发热时最易惊厥，故应教会家属如何进行物理降温和及时使用安乃近滴鼻。对不典型高热惊厥患儿除用上述方法降温外，还可用地西泮0．5mg／kg肛门灌肠；也可考虑每日口服苯巴比妥3～5mg／kg数周至1～2年，以免复发。对癫痫患儿应按发作类型按时服药2～4年，再逐渐减量、停药。