安装临时起搏器和永久起搏器的适应证

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第665页（3284字）

1．安装临时心脏起搏器的适应证：在工作中，常常遇到一些患有严重心律失常的病人，病情急、重，常可危及生命。安装临时起搏器可达到急症心脏起搏的目的。下列情况下需安装临时人工心脏起搏器：

(1)急性心肌梗死出现下列情况时，莫氏Ⅰ度Ⅱ型房室传导阻滞；Ⅲ度房室传导阻滞；完全性左或右束支阻滞伴有P-R延长；完全性右束支传导阻滞伴有左前半或右后半阻滞；交替性左或右束支阻滞；心动过缓而伴有胸闷、气促、头晕、乏力等症状者；心室率＜45次／分；不稳定的逸搏心律；心动过缓所致的心律失常，如窦性心动过缓伴发室早等；完全性左束支传导阻滞拟作Swan-Ganz导管检查。

(2)急性心肌炎(病毒性、风湿性、白喉或伤寒等)引起Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞者，或病窦综合征伴有晕厥先兆，如明显头晕、一过性黑矇或一过性意识丧失者。

(3)药物中毒或电解质紊乱(如洋地黄中毒、抗心动过速药物过量、高血钾等)引起Ⅱ度Ⅱ型以上的房室传导阻滞或病窦综合征伴有晕厥先兆症状者。

对于前两种病变患者，急症心脏起搏可以赢得抢救时间，待治疗后，阻塞的冠状动脉再通或侧支循环建立，心肌供血改善或心肌炎症、水肿消退，心脏传导功能可望恢复。对恢复无望而待置永久性心脏起搏器者，临时起搏亦可作保护性应用。对第三种患者急症心脏起搏，旨在保护患者渡过过缓性心律失常所致的危险，待药物排出或电解质紊乱纠正，心脏传导功能得以恢复。

(4)心脏外科手术后的Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞或病窦综合征，或术后预计有低排血量、低血压或休克、充血性心衰者，可预防性地作房室顺序的临时起搏。

(5)心脏外伤性Ⅱ度Ⅱ型以上的房室传导阻滞。

(6)顽固性快速性心律失常的超速抑制治疗。药物难治的反复发作性心动过速可用起搏器作超速抑制；不宜做电复律的心动过速(如洋地黄中毒或低血钾引起者)；药物治疗有副作用，或对药物有过敏反应而发作频繁的心动过速；因心动过缓而诱发的快速性心律失常(这一类主要是用起搏器提高基本心率，以防止心动过速发作)；预激综合征并有频繁顽固性室上性心动过速。

(7)在用永久性起搏器前，或在更换永久性起搏器时作紧急过渡性起搏。

(8)心室静止或心肌电－机械分离时的床边紧急抢救。

(9)用于诊断或治疗时。快速性心房起搏以诊断缺血性心脏病；快速性心房起搏诊断隐匿性房室传导阻滞；窦房结恢复时间及传导时间测定诊断病窦综合征；复制快速性心律失常以作进一步处理或观察药物效果；心室起搏以激发隐匿性预激综合征。

(10)预防性应用，用于无症状的心动过缓性心律失常(病窦综合征或Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞)，需作冠脉造影者；无症状的过缓性心律失常需作外科手术者。

总之，临时起搏，特别是经静脉心内膜起搏，由于其并发症少，病人能耐受，效果好，尤其在起搏技术改进后，目前使用的指征较过去相对为宽。

2．安装永久性心脏起搏器的适应证

(1)心脏传导阻滞

①明确的适应证：症状性(为阵发性头晕、晕厥、心衰等)高度或完全性房室传导阻滞(无论传导阻滞是持续性还是间歇性)；症状性Ⅱ度房室传导阻滞或窦房传导阻滞；心房颤动或心房扑动伴有房室传导阻滞，同时伴有症状性心室率过缓者；各种心脏传导阻滞心室率＜40次／分(无论几度阻滞，有无症状)；传导阻滞伴有心室非收缩时间≥4秒(即长的R-R间期)。

②相对适应证：非症状性永久、间歇性房室传导阻滞(包括完全性、高度、Ⅱ度Ⅱ型房室阻滞)心室率＜40次／分者；交替出现左右束支阻滞，并HV延长(＞60毫秒)；需长期使用药物方能维持心率者。

(2)病窦综合征：由于病窦综合征病变差异大，各家处理不尽相同，适应证的掌握变异较大，仅就多数人共认的适应证做介绍。

①明确的适应证：窦房结功能失调，心室率＜40次／分；窦停搏≥4秒；慢一快综合征伴晕厥者；症状性窦性心动过缓，即由于心动过缓而出现心(心慌、气短、心功能不全、心绞痛发作加剧)、脑(头晕、记忆力明显减退、周身无力、委靡不振、生活能力及工作能力明显减退者)、肾(肾功能不全等)等重要脏器供血不足引起的症状；需长期大量用药方能维持心率者；窦性心动过缓伴有意义的心脏扩大。

②相对适应证：必要的药物治疗所致心室率＜40次／分而无明显自觉症状；自发性窦房结功能低下，心室率＜40次／分。

(3)心肌梗死

①在急性心肌梗死后持续性Ⅱ度Ⅱ型、高度及Ⅲ度AVB(房室传导阻滞)者。

②进行性房室传导阻滞伴束支阻滞者(持续性Ⅰ度AVB伴束支阻滞，而传导阻滞又是梗死后出现的)，有条件时应及时按起搏器，作为预防措施。

③暂时性房室传导阻滞而心室率不慢，获得性左前半阻滞不伴有AVB或伴有暂时AVB等情况，无需急于安装起搏器。

(4)颈动脉窦过敏：这类病人用起搏器较少。

①顽固性发作晕厥：有明显自发或伴由颈动脉窦刺激激发发作者，最小动脉压力而诱发心脏停跳＞3秒者，应安装起搏器。

②无明确激发发作性晕厥者，可暂不安起搏器。

(5)阵发性心动过速的起搏治疗：由于电子技术的发展和起搏器制作工艺的不断提高。起搏器的功能也在不断改进并趋向完善，起搏器的应用由单纯心动过缓型向多层次延伸。所谓抗心动过速起搏器是指应用刺激的方法终止和预防某些快速性心律失常的起搏器。

①埋藏式抗心动过速起博器适应证

a．反复发作的室上性心动过速、室性心动过速、抗心律失常药物均无效者。

b．反复发作的室上性、室性心动过速不宜或者病人拒绝手术治疗者。

c．埋藏前证实以起搏方式终止心动过速确实有效。

②埋藏式心律自动转复器(简称AICD)主要用于以下情况：

a．既往有心脏骤停或持续性心动过速，需要心肺复苏或体外除颤，而非药物中毒、电解质紊乱或急性心肌梗死并存。

b．对已用的抗心律失常药物不能耐受或无效者。

c．不存在因其他疾病导致病人可能生存短于6个月者。

d．病人具有报告发生意外事件能力。而最强的适应证是反复心源性猝死而存活的病人。