颈椎病
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《实用正骨手册》第263页（6395字）
(一)解剖生理 颈椎是人体中重要的部位，是脊柱中体积最小、灵活性最大、活动频率最高的节段。颈1、2为上颈椎，颈3～7为下颈椎，颈椎病即发生在下颈椎。下颈椎的椎体有钩椎关节组成，相对较稳定，其中间为椎间盘，结构为纤维环和髓核，髓核较腰椎成熟为早，棘突短而分叉，横突有横突孔，有椎动脉通过，第6颈椎横突前有结节，常为术中定位标志。颈椎髓核一般在25岁前后开始发生退行性变，由此而产生椎间关节松动及异常活动，加之劳损和外伤，逐渐导致椎体缘骨质增生、小关节退行性变形成骨关节炎，前后纵韧带增厚钙化。颈椎管在下颈椎矢状径不应小于12mm，椎体后缘中点至椎板的距离／椎体中央径在侧位X线片上不应小于0．75，小于此值即为狭窄。颈椎管内通过颈脊髓，颈脊髓在下颈椎形成颈膨大。颈神经1～4的前支形成颈丛，支配颈部肌肉、膈肌以及颈、外耳、枕部和面部的皮肤感觉。颈神经5～8+胸1神经的前支形成臂丛，支配肩和上肢的感觉和运动。神经根在钩椎关节后外侧缘处通过，增生和间盘突出容易压迫。椎动脉起至锁骨下动脉，经颈6横突孔上行，一般分为4段，进入颅内形成椎－基底动脉环，脊髓的90%以上的血供来至椎动脉。
(二)病因、病理 产生颈椎病的原因，大体为：①外伤：头颈部外伤与颈椎病的发病和发展有直接关系；②劳损：这是颈椎病产生的主要原因；③退行性变：最先来至椎间盘，进而引起小关节，后纵韧带、黄韧带肥厚钙化、椎体后缘骨椎形成；④先天发育畸形或椎管狭小：是颈椎病发生的主要因素。以上这些因素在颈椎管发育较小的基础上，随着时间的推移，经历无数次劳损、外伤，逐渐导致椎间盘、小关节突退行性变，后纵韧带、黄韧带肥厚钙化、椎体后缘骨椎形成，进而引起椎管狭小，脊髓、神经根、血管无法避让则产生压迫、血运受限由此而产生症状、体征形成颈椎病。
(三)颈椎病的检查方法
1．颈椎检查
(1)压痛点 椎旁或棘间压痛，压痛位置一般与受累节段一致。
(2)颈椎活动范围 颈椎病患者一般轻度受限，或在某一位置出现眩晕。
(3)椎间孔挤压试验 患者头向患侧倾斜，检查者左手掌平放于患者头顶部，右手握拳轻轻叩击左手背，如出现根性痛或麻木者为阳性。
(4)椎间孔分离试验 如患者有上肢麻木、疼痛等症状者，经牵引头部症状减轻者为阳性。
(5)牵拉试验 患者坐位，头转向健侧，检查者一手抵于颞顶部，将其推向健侧，另一手握住患者手向相反方向牵引，出现上肢或手部麻木、疼痛者为阳性。
2．颈神经检查
(1)颈神经根分区 颈肩及颈项部为颈1～4神经支配区，肩部三角肌为颈4，上臂外侧为颈5，前臂外侧及拇指为颈6，中指为颈7，小指为颈8，前臂内侧为胸1。
(2)感觉障碍 感觉障碍的检查对于颈椎病的诊断、定位诊断及鉴别诊断有特别重要的意义，感觉障碍一般分感觉过敏、迟钝或消失，检查时应从上到下，各节段对比，左右对比。
(3)运动障碍 运动障碍的检查应包括肌张力、肌力、肌肉萎缩。
(4)反射检查 反射改变对颈椎病的诊断与定位有重要价值，包括深反射、浅反射和病理反射。在反射弧的任何部位有病变时，可使反射减弱或消失，病变发生在反射弧的神经系统高级中枢(如在椎体束以上)，则由于失去抑制作用，反射可增强、亢进或出现病理反射。常检查的深反射有：
肱二头肌反射：反射中心在颈脊髓5、6节段，一般颈5病变时出现；
肱三头肌反射：反射中心在颈脊髓7、8节段，一般颈7病变时出现；
肱桡肌反射：反射中心在颈脊髓5、6节段，一般颈6病变时出现；
膝反射：反射中心在腰脊髓2～4节段，有股神经传导；
踝反射：反射中心在骶1～2，有胫神经传导。
常检查的浅反射有：
腹壁反射：反射中心在胸脊髓7～12节段；
提睾反射：反射中心腰脊髓1～2节段；
跖反射：反射中心骶脊髓1～2节段；
肛门反射：反射中心骶脊髓5。
常检查的病理反射有：
霍夫曼征(Hoffmann sign)：因少数正常人可出现阳性，故在明显阳性或双侧不对称、动态下才有临床意义，一般在颈4以上病变；
巴彬斯基征(Babinski sign)：在以下情况可出现阳性：大脑发育不全、2岁以下、深睡或昏迷、中毒、全身严重感染等。个别正常人亦可能出现阳性。
阵挛：是腱反射极度亢进的表现，在牵拉(牵张)某一肌腱后产生一连串有节律的舒缩运动，常见的有髌、踝阵挛，表示锥体束损伤。在中枢神经系统兴奋亢进和神经官能症，也会出现阵挛，但阵挛次数较少；而椎体束病变者则阵挛较为持续。
3．影像学检查
(1)X线检查 X线检查为诊断颈椎病的常规检查。X线检查应包括正位、侧位、双斜位，对怀疑有不稳者需要摄过伸、过屈的侧位片。正位片：在正位X线片上应观察颈椎有无先天性融合、半椎体畸形，第7颈椎横突是否过长，有无颈肋，有无侧弯，椎间隙有无狭窄及其狭窄的程度，钩突有无增生。侧位片：应观察颈椎曲线有无改变，可出现生理前凸变平、消失，甚至后突。椎间隙是否狭窄，椎间隙前后缘是否有骨赘形成，项韧带、纤维环及前、后纵韧带有无钙化或骨化，椎管前后径大小。斜位片：左右斜位片主要观察椎间孔的前后径、高度，以及钩椎关节、关节突的增生情况，黄韧带有无钙化。过伸、过屈的侧位片：位移超过1mm者即属于颈椎不稳。
(2)椎动脉造影(DSA) 椎动脉型颈椎病的诊断主要根据临床检查，椎动脉造影一般仅作为手术前确诊及定位。
(3)CT检查 CT扫描可确切地了解颈椎管径的大小、形状，骨赘的大小及位置，有无后纵韧带、黄韧带骨化及其部位、范围，了解脊髓在椎管内的形状及其与周围神经的关系。因此，CT扫描可作为手术前确定诊断及手术方法选择的重要依据。
(4)MRI检查 MRI可以获得颈椎的三维结构，可以从矢状面、横断面及冠状面观察颈椎管内结构的改变、椎管矢状径、椎体缘骨赘、髓核突出及椎管内新生物，特别是脊髓本身病变很易被查出，此外，MRI对蛛网膜粘连及其粘连程度等也可直接判断。MRI的出现，大大提高了颈椎病的诊断技术，同时也为鉴别诊断和治疗提供了客观依据。
(四)颈椎病的诊断和鉴别诊断
1．诊断 根据详细病史、体格检查及X线平片检查，大部分患者均可做出正确诊断。少数不典型或鉴别诊断有困难者，才需其他检查协助诊断。不可过分地依赖CT和MRI等检查。
发病时最先出现的症状，对诊断与鉴别诊断具有重要意义。以一侧上肢麻木或疼痛开始发病者，提示多为椎间不稳定或椎间孔周围骨质增生或后外侧髓核突出。以双下肢无力、易摔跤或躯干有束缚感发病者，表明脊髓受压。与颈部活动有关的眩晕或猝倒起病者，多系椎动脉受激惹或受压，但应注意除血管本身疾变。头痛、发音障碍、声音嘶哑可能由于颈椎病引起，亦可能由其他疾病所致。甚至长期的胃肠功能紊乱及心前区疼痛，也可能由于颈椎病引起。患者以往所接受的治疗及对治疗的反应，具有很大的参考价值。
2．鉴别诊断 应与以下疾病相鉴别：
(1)胸廓出口综合征 本病主要包括以下三种类型，即前斜角肌综合征、颈肋或第7颈椎横突过长及肋锁综合征。以上三者均具有以下特点：神经受累主要为臂丛下干，故常引起上肢症状，多以感觉障碍为主，并引起手部肌肉萎缩及肌力减弱等；患侧锁骨上窝处多丰满，可触及条索状前斜角肌或颈肋，在此向深部加压可诱发或加剧症状。Adson征多为阳性。
(2)肩周炎 有时易与神经根型颈椎病相混淆。本病疼痛、压痛均在肩关节处，且肩关节活动明显受限，而无脊神经根根性症状，故易鉴别。有时颈椎病可同时伴有肩周炎。
(3)肌萎缩脊髓侧索硬化症 本病为病因不清的运动神经元疾患，易与脊髓型颈椎病相混淆。然本病与脊髓型颈椎病比较有以下特点：发病年龄较轻、起病快；肌萎缩可发生于身体任何部位，但以上肢先发病者多见，尤以手部小肌肉萎缩明显，而一般无感觉障碍；很少有自主神经(植物神经)功能障碍症状。肌萎缩脊髓侧索硬化所特有的肌电图表现及MRI显示的脊髓影像有助于与脊髓型颈椎病的鉴别。
(4)颈椎后纵韧带骨化(OPLL) 病因尚不清楚，常与颈椎管狭窄及颈椎其他退变性改变合并存在而加重了椎管狭窄，常引起脊髓或神经根压迫或激惹症状。颈椎后纵韧带骨化在颈椎侧位X线片上表现为颈椎体后缘条状骨化影，在侧位断层、CT或MRI上骨化的后纵韧带显示更为清楚。
神经根型颈椎病应与网球肘、腕管综合征、周围神经炎、心绞痛及颈椎肿瘤等疾病相鉴别。脊髓型颈椎病尚应与原发性侧索硬化症、多发性硬化症、脊髓空洞症、脊髓痨、粘连性蛛网膜炎、髓内外肿瘤相鉴别。椎动脉型颈椎病应与内耳疾患引起的美尼尔病、眼源性眩晕、颅内肿瘤及动脉硬化症相鉴别。
(五)治疗原则
1．非手术疗法 多数颈椎病患者应用非手术疗法可使症状减轻或明显好转，甚至治愈，对早期病例尤其如此。常用的非手术疗法有：
(1)枕颏牵引带牵引 主要作用为制动、解除颈肌痉挛、恢复颈椎椎间关系正常列线，使椎间孔牵开，从而缓解对神经根的压迫与刺激。牵引所产生的固定与制动作用，使颈椎的创伤反应减轻或消失。牵引一般取卧位为好，宜取头微前倾、颈微屈曲位。颈过伸位牵引常可使症状加重。按牵引时间不同可分为间断性牵引和持续性牵引，症状较轻者可采用间断性牵引，症状重者宜用持续性牵引。牵引重量2～6kg，视患者体重及病情而定。开始牵引时重量轻些，以后逐渐加重。2～4周为一疗程。或小重量持续牵引，一般6周。
(2)理疗 方法很多，能消除肌肉痉挛，加速炎性水肿消退，调节与改善局部肌肉、韧带和神经的循环与代谢。
(3)按摩 采用操作轻柔的手法，可作为一种辅助疗法。按摩有利于缓解肌肉痉挛，改善局部血供，解除疼痛。但粗暴的手法宜引起截瘫，特别在左右旋转时。
(4)颈部固定与制动 应用颈围领和颈托使颈椎获得制动与固定，使颈椎骨关节炎症状逐渐消退。
(5)药物治疗 可根据患者具体情况适当选用镇静、止痛、消炎药物，但应注意药物的副作用，甚至毒性反应，故不宜任意应用。
(6)其他 矫正头颈部不良姿势及不良的睡眠体位，经常改变头颈部体位，避免在单一姿势下持续时间过久，改变颈椎负荷力线，加强颈后肌群锻炼。以上不仅可以矫正颈椎病的病理状态，也是符合生物力学原则的措施，对颈椎病非手术治疗效果具有很大的影响，也是防止其复发的重要措施。
2．手术治疗 对症状严重且经严格非手术治疗无效的病例可选用适当的手术治疗。由于是在颈脊髓周围进行手术，故属于危及病人生命安全或有可能造成严重残废的重大手术，故必须全面考虑，认真对待，恰当掌握手术指征。
(1)手术适应证
①神经根型颈椎病 采用非手术治疗治愈的可能性较大，其手术适应证为：经正规非手术疗法久治无效者；症状持续或反复发作影响工作或正常生活者。
②脊髓型颈椎病 对脊髓型颈椎病行非手术疗法虽有一定疗效，但难以根除，且应密切观察，不宜拖延过久，以免脊髓损害，造成不可逆性改变。手术适应证为：颈脊髓受损症状虽较轻，但经正规非手术疗法后其症状仍继续加重者；颈脊髓症状虽较轻，但在轻微外伤后症状突然加剧者；颈脊髓受损症状和体征明显者。
③椎动脉型颈椎病 有颈性眩晕或猝倒症状，非手术疗法久治无效。经椎动脉造影检查，排除了其他病变，且已明确椎动脉病变的部位和程度。
(2)手术原则 一为减压，包括对脊髓、神经根及椎动脉的减压。二为局部稳定，如有节段不稳定，在减压时应同时给予植骨融合，使局部稳定。对颈椎病的手术入路分为前路和后路两种途径，各有其手术适应证。在决定手术入路、制订手术方案时首先了解患者以下情况：①病变主要来自前方还是后方；②受累节段多少；③有无先天性畸形或颈椎管狭窄及狭窄范围；④有无节段不稳定；⑤颈椎弧度改变。如患者系椎间盘突出或椎体后缘骨赘在3mm以上，病变主要来自椎管前方，椎管矢状径12mm以上，存在椎间不稳定或过度活动，颈椎后突或变直者，宜行前路减压。椎间不稳定或过度活动，颈椎后突或变直者还应进行椎间植骨融合效果较好。骨赘小于3mm或有黄韧带肥厚或黄韧带骨化，椎管矢状径小于12mm，病变主要为发育型颈椎管狭窄的基础上轻度退行性变，或压迫物主要来自后方者，应采用后路手术。有时患者存在复合性病变，椎管矢状径在12mm左右，椎管前方或后方均有程度相近的病变，此时根据病人症状、体征及特殊检查，以判断引起主要损害的部位，适当选用手术入路；如手术后神经症状未能满意消除，可再用另一手术入路对该侧进一步减压，始能获得满意效果。颈椎后突畸形者，由于脊髓紧贴挤压于椎体后缘，应用后入路减压效果不佳，应采用前路手术。