急性化脓性骨髓炎

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《实用正骨手册》第336页（3885字）

急性化脓性骨髓炎是化脓性细菌引起的骨膜、骨质和骨髓的急性炎症。本病多见于10岁以下儿童，占发病总数的35%以上，男性多于女性；好发于四肢长骨的干骺端，尤以胫骨为最多，股骨、肱骨、桡骨、尺骨、跖骨、指(趾)骨次之，脊柱亦偶有发生。典型的急性化脓性骨髓炎多为突然发病，除局部红肿热痛外，多伴寒战、高热等全身中毒症状，白细胞总数和中性粒细胞明显增多，血沉增快。本病若延误诊断、治疗不当，不少患者转为慢性化脓性骨髓炎，由此而引起的病理性骨折、长期不愈的窦道、关节强直、肢体畸形等并不少见，完全恢复功能与健康者有时不足50%。因此早期诊断、早期治疗是减少各种并发症和后遗症的关键。

(一)病因、病理

1．病因 急性化脓性骨髓炎是因化脓性细菌引起的急性骨组织的感染。其致病菌最常见的是金黄色葡萄球菌，约占80%以上；其次为溶血性链球菌和表皮葡萄球菌；其他如肺炎球菌、变形杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等细菌，甚至真菌、螺旋体、立克次体等有时也可成为急性化脓性骨髓炎的致病菌。骨髓炎感染途径有四：

(1)血源性感染 细菌从体内其他感染灶经血行到达骨组织，在身体抵抗力差的情况下发生骨髓炎。不少病人无明显感染灶，即发生脓毒败血症。应该注意，这是一种全身性严重感染，化脓性骨髓炎不过是一种表现，如脓胸、肺脓肿、髂窝脓肿等均可能发生化脓性骨髓炎，应注意全面检查及全身感染的治疗，防止漏诊。

(2)创伤性感染 细菌从开放性伤口侵入骨组织而引起化脓性骨髓炎。

(3)蔓延性感染 由邻近软组织感染直接蔓延到骨组织，如指端感染引起的指骨骨髓炎。

(4)医源性感染 由于医疗操作，如内固定手术、置入假体手术及其他骨关节手术造成骨及骨附属组织感染。其中由于置入物手术所致的骨髓炎，因巨大异物的存在，异物区为血循环的缺失区，细菌可在此处大量繁殖并释放毒素，很难被消灭，而且往往会出现各种并发症，使患者后遗肢体功能残疾。

2．病理 病理特点是骨质破坏、坏死和骨膜反应同时存在。早期以破坏、坏死为主，后期增生明显。骨内感染形成后，因周围为骨质，引流不畅，多有严重的毒血症表现。以后随着脓肿的扩大，感染沿局部阻力较小的方向四周蔓延。

(1)脓肿蔓延途径

①脓肿向长骨蔓延。因骨骺板抵抗感染的能力较强，脓液不易穿破骺板进入关节腔，多向髓腔扩散，致使骨髓腔受累。

②脓液突破干骺端的坚质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿；压力进一步增高时，突破骨膜流入软组织。也可沿中央管侵入骨髓腔。

③穿入关节，引起化脓性关节炎。

(2)急性骨髓炎的转归

①早期诊断，早期正确治疗，炎症消退，病变吸收而痊愈。

②急性期未得到及时正确的治疗，或病菌毒力大，可引起严重的败血症或脓毒血症，甚至危及生命。

③转为慢性骨髓炎，如不能彻底根除病灶，常复发。

(二)临床表现

1．初期 发病急，有明显的全身中毒症状，伴有弛张性高热，可达39～40℃，患肢剧痛，压痛，肿胀局限在骨端。化验检查示白细胞计数增高，血沉增快，血细菌培养常为阳性。

2．中期 发病后3～4日，上述症状、体征明显加剧，全身虚弱，高热不退，甚至出现头痛、呕吐等脑膜刺激症状。患肢剧烈胀痛或跳痛，环形弥漫肿，压痛明显，皮温增高，大约持续1周左右，剧痛可骤然减轻，可触及波动感，局部可穿刺抽出脓液。

3．后期 骨膜下脓肿破裂后，脓液流到周围软组织内，引起软组织感染化脓，穿破皮肤形成窦道。X线片可见骨质因炎症而变疏松，有时伴有病理性骨折。

(三)诊断与鉴别诊断

1．诊断

(1)近期可有过外伤、皮肤或上呼吸道等感染病史。

(2)全身高热，干骺端剧烈疼痛，皮温高，肢体肿胀，患肢不能活动。

(3)化验检查白细胞总数及中性粒细胞明显增多，血沉明显增快，血培养可查到致病菌。

(4)早期局部分层穿刺可吸出骨膜下脓肿及软组织内脓液，其涂片或培养可找到脓细胞或致病菌。

(5)X线检查，早期常无阳性发现，一般在发病2～3周以后，开始可见到骨质疏松，干骺端处有一模糊区，骨皮质有薄层骨膜反应或骨质破坏，有时可出现病理性骨折。4周以后，X线片显示有明显的骨髓炎特征性改变。局限性骨脓肿，X片可见到长管骨干骺端处有一圆形或椭圆形透亮区，有死骨形成，周围有边界清楚、密度增高的硬化骨。

2．鉴别诊断 本病须与急性风湿热、化脓性关节炎、软组织化脓性感染、骨结核、骨肉瘤等相鉴别。

(1)急性风湿热 虽有发热和关节疼痛，但急性风湿热呈多关节游走性肿痛，局部症状和体征主要在关节而不在干骺端，且患者心脏听诊可闻及杂音。

(2)化脓性关节炎，同样有全身中毒症状，但其特点是关节肿胀出现早，病变在关节而不在干骺端，关节活动明显受限。关节穿刺可明确诊断。

(3)软组织化脓性感染 软组织炎症时全身症状一般较轻，局部红肿较明显，压痛较浅，且多偏于肢体一侧。

(4)骨结核 骨结核多为慢性起病，表现全身乏力，食欲不振，午后低热，盗汗及病灶处疼痛。部分病人有明确的结核接触史。结核杆菌培养可为阳性。X线片可见骨质为坏死样或溶骨样破坏，病灶区呈磨砂玻璃样改变，无反应骨形成，可见游离的高密度死骨影。

(5)骨肉瘤 多发生于10～25岁的青少年。位于长骨的骨肉瘤多起于干骺端，疼痛、肿胀为常见症状。开始多为隐痛、阵痛，后期转为持续剧痛，尤以夜间为重。肿块坚硬，压痛明显，表面有静脉怒张。化验检查血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶增高。X线片显示，肿瘤性新骨增生呈日光放射状排列。

(四)治疗

1．全身治疗 加强全身支持疗法，如降高温、补液、纠正电解质平衡，并给予高蛋白、高能量和高维生素的饮食。凡疑有急性化脓性骨髓炎可能者，必须尽早应用抗生素，控制中毒症状。其药物首选新型青霉素或头孢菌素加氨基糖甙类抗生素，同时尽快行血和局部穿刺液的细菌培养和药敏试验，以便能选用更有针对性的抗生素。抗生素的应用应足量、及时，全身及局部症状消退后，仍应继续使用4～6周。或以症状、血沉变化为依据，即症状、血沉正常后再应用抗生素4周左右。

2．局部治疗

(1)局部固定早期应用夹板、石膏托或皮肤牵引，抬高患肢保持于功能位，防止畸形或病理性骨折，并有利于炎症的消退。

(2)手术治疗 应用大量抗生素治疗2～3天仍不能控制症状，且肿痛加剧者，诊断性穿刺时在骨膜下或骨髓腔内抽吸到脓液或渗出液，表明抗生素不能消灭细菌，感染有扩散的危险，故应早期手术治疗。手术方法多采用开窗减压引流，同时可应用抗生素灌洗，增加病灶内药物浓度，尽早杀死细菌，控制感染，防止感染扩散及转为慢性骨髓炎。

3．中医中药治疗

(1)初期 此期治疗原则是清热解毒。根据临床辨证可相应选五味消毒饮、清热地黄汤、荆防败毒饮、清热逐瘀汤等加减内服，选用拔毒生肌散、双柏散、金黄散等外敷患肢。

(2)成脓期 此期治疗原则是先清营解毒，后托里排脓。方选托里消毒饮、五味消毒饮、黄连解毒汤、透脓散加减。

(3)溃后期 治疗原则是扶正托毒，去腐生新。方选托里消毒饮、十全大补汤等加减，疮口可用冰黄液冲洗，并根据有无脓腐情况，分别选用九一丹、八二丹、七三丹、五五丹生肌散药捻疮口换药。