臂丛神经阻滞麻醉
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第256页（6517字）
【适应症】 上肢各种手术。
【禁忌症】 双上肢同时进行的手术。
【解剖】
一、臂丛神经 由颈5～8及胸1脊神经的前支所组成(图6)。上列脊神经自椎间孔穿出后，走行于颈椎横突的前与后结节之间(结节间沟)，离开横突后向下、向外走行于前、中斜角肌之间(肌间沟)，到达肩胛舌骨肌的后面时已基本汇集成束，继续下行到达第一肋骨平面时，走行于锁骨下动脉的外侧，并与它并行继续下行至腋窝顶，围绕腋动脉的周围，分为肌皮、桡、正中及尺神经等分布于上肢(图7)。
图6 臂丛神经与四个阻滞部位
1．经肌间沟阻滞部位 2．经锁骨上阻滞部位 3．经腋路阻滞部位 4．经锁骨下阻滞部位
图7 臂丛神经在上肢皮肤上的分布区
1．腋神经 2．肋间臂神经 3．臂内侧皮神经 4．桡神经 5．肌皮神经 6．前臂内侧皮神经 7．正中神经 8．尺神经 C颈脊神经 T胸脊神经
二、前斜角肌 起自颈椎3～6横突前结节，垂直向下走行，最后汇集成细腱而附着于第一肋骨面上的斜角肌结节，后者位于第一肋骨面上的锁骨下动脉沟的内侧。本肌肉的上部直接位于臂丛神经的前面，下行至第一肋骨的附着部时，它与臂丛神经之间被锁骨下动脉所隔开。锁骨下静脉则在本肌肉止点的内侧(图8)。
图8 第一肋骨上面的解剖关系
1．中斜角肌止点 2．臂丛神经干 3．锁骨下动脉 4．前斜角肌止点 5．锁骨下静脉 6．锁骨下肌止点 7。第一肋骨
三、中斜角肌 起自颈椎2～7横突的后结节，向下走行汇集成细腱，附着于第一肋骨面上、臂丛神经的外侧。本肌肉在上部直接位于臂丛神经的后面。
四、锁骨下动脉 由胸腔穿出，在相当于锁骨中点处，跨过第一肋骨，并弯向腋窝方向走行，构成腋动脉。锁骨下动脉在第一肋骨面上的位置恰好在锁骨的中点，而臂丛神经则紧挨在它的外侧伴行。
从上述解剖看，臂丛神经的穿刺点可取：①前中斜角肌之间；②锁骨中点偏外第一肋骨水平上；③腋窝顶腋动脉周围；④锁骨下胸小肌三角区四处，因其神经束比较集中，局部的解剖标志比较清楚。根据穿刺点的不同，临床上予以分别命名为：①经肌间沟法；②经锁骨上法；③经腋窝法；④经锁骨下法臂丛神经阻滞术。
【麻醉前准备】
一、病人的准备 同第六章第一节。
二、麻药的准备 详见表7～2。可根据手术时间长短选用其一。麻药中宜常规加用肾上腺素0．1毫克。
表7～2 臂丛神经麻醉的常用麻药
三、器械的准备 25号2厘米长皮内针1～2个。22号 3～4厘米长注射针1个。1毫升及10毫升注射器各1个。
【操作方法】
一、经锁骨上法臂丛神经阻滞术
(一)病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体。术者面向病人。嘱咐病人一旦出现上肢放射性异感时，立即告诉术者，但不能任意转动头位。
(二)在锁骨上缘的中点部位，认真摸清楚锁骨下动脉的搏动点。以此点为准，在其外侧0．5厘米、上1厘米处作好标记，即为穿刺点。如果恰好有颈外静脉通过此点，可将穿刺点稍向外移。
(三)先作皮丘。术者左手食指按住锁骨下动脉，右手持连接1毫升注射器的22号注射针，刺入皮丘，而后向内、下、后方向缓缓刺入1～2．5厘米(其方向相当于指向第三胸椎椎体)。针刺入过程中一旦出现异感，表示针尖已接触及臂丛神经，应稳妥地固定好针头，抽吸证实无血或气后，缓缓注入麻药，注药中需随时做抽吸试验。
如果在刺入过程中遇到骨质，即为第一肋骨，即可将麻药注在第一肋骨面上，而不必勉强寻找异感，否则损伤胸膜、肺组织或血管的机会大增。
(四)注药后5～20分钟内，如果病人出现下列症象：患肢麻感，表浅静脉扩张，皮肤发红，皮温上升，患肢上举费力，痛觉明显减退者，表示麻醉已成功。20分钟后仍无上述症象者，表示麻醉失败。
(五)手术时间长，当麻醉作用接近消失时，可再次阳滞臂丛神经。方法如下：暂停手术，将患肢贴向躯体，术者站在病人的头侧。穿刺点、进针方向及深度同首次阻滞，缓缓进针，不必寻求异感，当触及第一肋骨后即注入2%利多卡因10～15毫升。作用可在5分钟内完全。注意做抽吸试验。
二、经肌间沟法臂丛神经阻滞术
(一)体位：同锁骨上法。
(二)穿刺点：有两种定位方法。
1．在锁骨上法穿刺点的直上1～1．5厘米，相当于肩胛舌骨肌的上缘，在此处可隐约触到前、中斜角肌间沟，向颈椎横突方向重压时，有异感向前臂放射，即为穿刺点。此点有时与颈外静脉重迭，可在后者的外侧或内侧缘进针。
2．摸出甲状软骨的下缘(相当于第六颈椎横突水平)，向外侧摸到胸锁乳突肌后缘，然后再稍稍向外侧移动，所摸出的间隙即为前、中斜角肌间沟，向下摸到相当于肩胛舌骨肌的上缘处，即为穿刺点。
(三)穿刺及注药：左手食指尖按住肌间沟，右手持4厘米长注射针，刺过皮肤后向对侧腋窝顶的方向缓缓刺入约1～2厘米。病人主诉异感时即可停止进针而注药。如果触及骨质，为颈6椎横突，可稍退针少许，改变针向后或前再进针寻找异感。注药完毕后，局部应看不见肿胀，否则往往表示注药部位不正确。
(四)手术时间长者，术中可再次阻滞。只要将针触及颈6椎横突后即可注药。无需寻找异感。
三、经腋窝法臂丛神经阻滞术 在腋窝顶部，臂丛神经伴随腋动脉下行，并与腋静脉三者形成神经血管束，其外为深筋膜(即腋鞘)所包绕。将麻药注入腋鞘管内就可阻滞臂丛神经。本法尤其适用于小儿，但不宜用于肥胖或腋窝淋巴结增生的病例。
(一)病人取仰卧，患侧肩下垫薄枕，患肢外展并外旋90度，前臂90度屈曲。
(二)在胸大肌肱骨端止点的下缘，探触腋动脉的搏动，并向腋窝顶方向追踪到搏动接近消失处，即为穿刺点。
(三)左手食指固定腋动脉，右手持24号针头在腋动脉之上缘缓缓刺入，当感到有戳破纸样的阻力骤减感时，示针尖已刺透腋鞘，此时病人可能出现异感，同时可见针头随腋动脉的搏动而明显摆动。固定好针头，抽吸证实无血后即可注入麻药，详下述。如需敷扎止血带，注药后将针退至皮下，注入2～3毫升麻药，可阻滞肋间臂神经，以防止止血带疼痛。
因小儿皮下菲薄，针尖进入腋鞘后往往垂倒，因而不易观察针头的摆动。此时，如果把穿刺针上方的皮肤稍稍拉紧，使针竖立，摆动与否可因之明确。
如果穿刺及血管而出血，可拔针压迫片刻后重新穿刺。
(四)剂量和容积多少系根据腋鞘管容积而定，如18个月幼儿为6～9毫升，3岁为8～12毫升，4岁为10～16毫升，成人为34～40毫升，详见表7～3。
表7～3 经腋窝法臂丛阻滞术常用的麻药
麻药内宜加用肾上腺素0．1毫克。为延长麻醉作用时间，1%利多卡因可用5%葡萄糖溶液配制，则麻醉时间可延长一倍左右。一般于注药5～10分钟后麻醉完全。由于麻药被吸收入血液，可同时产生镇静和睡眠作用。
四、经锁骨下法臂丛神经阻滞术 臂丛神经越过第一肋骨进入锁骨以下部位时，仍比较集中，但因被胸大肌及胸小肌所覆盖，位置较深，标志不太清楚。过去认为锁骨下法定位穿刺均困难，成功率较低，故已被淘汰。近年来有人利用“周围神经刺激器”(详见本章第十一节)协助定位，成功率达95%以上，且无严重并发症。本法适用于上肢任何手术，尤其适用于颈、锁骨上凹部位合并有创伤、疤痕、畸形、淋巴结增生、肿瘤等情况。
(一)病人仰卧，头及手臂可取任何位置。麻醉者面对病人站在对侧操作。
(二)在锁骨下缘、喙突之内侧与胸大肌上缘之间的凹陷处定为穿刺点(若因肥胖而看不清凹陷，可用手指探触而摸出)。此点的深部恰在胸小肌的内侧和胸大肌锁骨缘的最浅最薄处。
(三)用4厘米长皮下穿刺针刺过穿刺点皮肤后，针尖斜向外、向下、向后，朝腋窝顶部腋动脉搏动点的方向缓缓刺入，一般约2～3厘米处即可遇到臂丛，出现异感后，固定针头，抽吸证实无血后即可注入麻药20～30毫升。
(四)在穿刺寻找异感的过程中，针尖禁忌向内侧或直接向后方向刺，以防误刺入胸膜腔，同样也要尽量避免损伤血管。
【并发症】
一、气胸或张力性气胸 主要发生于锁骨上法及锁骨下法，余两法中无这种并发症。常因针尖越过第一肋骨的内缘而刺破胸膜，甚至肺组织而造成。针尖在刺破胸膜的瞬间，有时病人主诉胸痛，或出现轻咳，应引起高度重视，宜立即将针退出。
单纯气胸一般无明显不适现象。如系张力性气胸，可在手术后期或手术后数小时内出现呼吸困难，气管偏向健侧，听诊患侧肺呼吸音减弱或消失，叩诊患侧呈鼓响，X线透视肺脏呈明显压缩。此时应在第二肋间胸骨缘外3～4厘米处作胸腔穿刺抽气，并施行胸腔闭式引流2～3天，一般均可愈合。
预防：穿刺点定位必须正确，在未摸清锁骨下动脉搏动之前，不要盲目进行穿刺。注意针刺入的深度和方向，一般不必勉强寻找异感。将注射器连接于穿刺针后再作穿刺，可预防气体进入胸膜腔。重视病人的胸痛主诉和咳嗽征象，一旦发生应立即退针，已如前述。
二、急性局部麻药中毒 为麻药被误注入血管内所造成。病人表现兴奋、不合作，面肌痉挛，甚至全身惊厥，最终呼吸循环衰竭。为此，在注药过程中一旦病人出现兴奋征象时，应立即停止注药，并给镇静剂。如果出现肌张力亢进或惊厥征象，应立即静脉慢注2．5%硫喷妥钠，并以面罩吸氧，维持满意的呼吸交换量。只要及时采取上述措施，一般均可解除。
为预防局麻药急性中毒，在注药前及注药中，必须稳妥地固定好针头，并随时作抽吸试验。穿刺中如果出血，应立即拔针，并在局部压迫2～3分钟，调整穿刺点及方向后重作穿刺。如仍出血应放弃本麻醉。
三、邻近的其他神经被阻滞 多见于肌间沟法或锁骨上法。最常见的为星状神经节阻滞，出现荷奈氏征群(即同侧眼裂缩小、瞳孔缩小、眼球后退、结合膜充血、颜面潮红无汗、鼻塞等)，一般无需处理。其他有喉返神经阻滞而出现声音嘶哑；膈神经阻滞而出现同侧膈肌麻痹、胸闷、气短等征象，应于吸氧处理。为预防双侧膈神经或喉返神经麻痹而出现呼吸危象，应禁忌同时进行双侧臂丛神经阻滞。
四、全脊髓麻醉 主要发生于肌间沟法，为一种严重的并发症。主要是因穿刺针呈水平方向向内侧刺入过深，使针尖误入椎间孔而至椎管内所造成。为预防这种并发症，必须强调穿刺针应指向对侧腋窝顶的方向刺入，且刺入不宜过深，一般在表浅处即可觅得异感。如果遇到骨质，不能沿骨组织继续前进，应退针少许，纠正方向后再刺。
【注意事项】
一、麻醉作用有时出现很快，有时须20分钟才完全，主要决定于针尖与臂丛神经之间的距离远近，二者愈接近，作用出现快而完全，反之则慢，有时还不完全。如果麻醉不完全可采用皮肤浸润局麻，肌注度冷丁75～100毫克，或酌情补作尺神经、正中神经或桡神经阻滞等方法以弥补。
二、三种阻滞方法的麻醉阻滞范围不尽相同。为此，其适应范围也有所不同。如：①肌间沟法的麻醉范围有时可达肩部、颈部，且桡侧阻滞较易完全(图9)，因此适用于肩部、上臂中上1／3以上以及桡侧的手术。有时腕部和手的尺侧，麻醉出现较缓慢，或不完全，可加用肘部尺神经阻滞以弥补。②锁骨上法的麻醉范围仅达上臂中上1／3交界处(图10)，为此仅适用于上臂中1／3以下的手术，对上臂上1／3及肩部手术则无效。③经腋窝法的麻醉范围更低些，且容易出现桡神经阻滞不全(图11)，故仅适用于肘关节以下的手术。④经锁骨下法的麻醉范围基本与经腋窝法相同，但较易完全(图12)。
图9 肌间沟法臂丛麻醉的阻滞范围
如果注入麻药量过多(1．5%利多卡因超过40毫升)可使臂丛和颈丛都被麻醉，膈神经、喉返神经、颈交感神经也被阻滞，但支配上臂内侧的肋间臂神经仍然阻滞不到。若只注入20毫升局麻药，全部臂丛和一部分颈丛可被麻醉，但臂丛下干分支如尺神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经的麻醉常不易完全
图10 锁骨上法臂丛麻醉的阻滞范围
如果注入20毫升1。5%利多卡因麻药其阻滞范围相当于腋路法注入加倍药液的效果。若注入较大量麻药(40毫升)，则向上扩散，可使低位颈丛一并麻醉
图11 腋路法臂丛麻醉的阻滞范围
图示注入1．5%利多卡因40毫升所能达到的阻滞范围。若只注入20毫升则桡神经、臂外侧皮神经(肌皮神经)的麻醉不易完全
图12 锁骨下法臂丛麻醉的阻滞范围
图示注入1．5%利多卡因30毫升所能达到的阻滞范围，不过麻醉作用完善常需要20分钟以上