控制性低血压麻醉
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第439页（4995字）
麻醉期间通过使用神经节阻滞药(即血管扩张药)，有控制地使病人的血压降低，称控制性低血压麻醉，其目的主要为：①减少手术失血量；②降低大血管张力；③控制高血压危象。
【适应症】
一、出血量大、出血凶猛而止血困难的手术，如鼻咽部血管纤维瘤、脑膜瘤、脑血管畸形及先天性颅内动脉瘤等。
二、主动脉缩窄、胸腹主动脉瘤切除、动脉导管未闭切断术等大血管手术。使用控制性低血压的目的为降低血管张力，减少因剥离和钳夹血管时损伤血管壁，又可避免因钳夹主动脉后引起上半身血压急剧升高的不良后果。
三、控制术中并发的高血压危象，如用于嗜铬细胞瘤切除术等。
【禁忌症】
一、冠状动脉血管病、高血压动脉硬化、心血管代偿功能不全。
二、严重肝肾功能不全。
三、虚弱、血容量不足、贫血、急性失血、肾上腺皮质功能不全、休克等。
四、红细胞增多症。
五、老人或小儿。
【生理基础】
一、正常血压的维持有赖于心输出量、周围血管阻力、循环血容量、血液粘滞度及血管壁弹性等几个因素。施行控制性低血压，主要是通过改变周围血管阻力，使血管扩张。在全身血管扩张的基础上，通过调整体位，使血液随体位的改变而重新分布，使高处的血流比低处者相对减少，即将手术部位置于最高位，可使手术野局部的血流显着减少，从而达到渗血减少的目的。
二、如果将下肢放低，血液可积聚于下肢，减少静脉回流，则血压可进一步下降；相反，则使血压立即上升。
三、为保证脑组织的供血，头部应与心脏在同一水平位，勿使过高或过低。过高有发生脑栓塞的危险；过低有发生脑出血、脑水肿的危险。
四、控制性低血压的程度应以能维持机体代谢功能所必须的血压为原则。临床上以控制动脉压在70～80毫米汞柱，或降低其原血压的30%为宜。低于此水平时，尤其是维持时间过长者，容易因之转化为休克，或导致尿少、尿闭、肾功能衰竭等并发症。为安全计，低血压的维持时间一般以30～60分钟为妥。
【麻醉前准备】
一、病人的准备 同乙醚全麻。对嗜铬细胞瘤并发高血压发作者，术前尚需用里杰丁(酚妥拉明)，详见第十二章第十三节。
二、药物的准备 除全麻药物外，常用的降压药有四类：①神经节阻滞药，如六甲胺、阿福那；②α－肾上腺素能受体阻滞药，如里杰丁(苄胺唑啉)；③血管平滑肌抑制剂，如硝普钠、三磷酸腺甙(ATP)；④具有神经节阻滞作用的吸入麻醉剂，如氟烷。可酌情选用其一。上述各药的作用特点详见第四章第二节及第十四节。
三、器械的准备 同吸入全麻。
【操作方法】
一、先施行气管内插管紧闭全麻，并使麻醉维持稳定。
二、开放二条静脉，其一供降压及升压用药，另一供输液输血。
三、降压前先将体位调节好，即将手术野调节在稍高于身体其他各部位的水平，但保持头部与心脏在同一水平位。
四、当手术需要降压之前5～10分钟时开始用降压药物。用药后根据血压变化的程度，利用改变下肢体位以进一步调节血压：下肢(指髋关节以下)放低或抬高15度，可使血压下降或上升10～20毫米汞柱。具体用法和用量有六种，可选用一种使用。
(一)六甲胺用药法：有二种方法。
1．分次用药法：为较稳妥的方法。先测量瞳孔大小及血压，然后经静脉快速注入六甲胺12．5～25毫克作为试验剂量，3分钟后观察瞳孔大小及血压改变，根据观察结果再用药：
(1)如果3分钟后，血压无下降倾向，瞳孔大小无变化，说明病人对六甲胺的耐力颇强，应立即静注62．5～125毫克。
(2)如果3分钟后，瞳孔已轻度扩大，但血压仍无改变，而仅有心率增速时，第二次注药量约需50～70毫克。
(3)如果3分钟后，瞳孔已中度扩大，且血压已下降10～20毫米汞柱时，第二次注药量只需12．5～25毫克。
(4)如果3分钟后，瞳孔已明显扩大，且血压已降至预计水平(一般不低于70～80毫米汞柱)，即可不再用药。这种情况较少见，可见于老年或动脉硬化病人。
2．一次投足量法：为避免六甲胺产生自身急性抗药，可采用本法，但只限用于青壮年病人。首次剂量按下列公式用药：
注意事项：
(1)约有10～20%病人应用六甲胺后，血压毫无改变，遇到这种情况，可结合使用具有协同作用的药物，如普鲁卡因酰胺(100毫克／次静注)，或利血平(0．5～1毫克静注)，或氯丙嗪(6．25～12．5毫克静注)以配合降压。
(2)血压下降过度，或手术不再需要降压时，只要血容量未减少，可抬高下肢，或经静脉快滴50%葡萄糖液100～200毫升，血压即可恢复正常。一般升压并不困难，但十几小时内仍有发生直立性虚脱的危险，应严密注意。
(3)术后有瞳孔散大、视力减退和羞光等副作用，可持续12～24小时。其他有尿潴留、肠胀气等。副作用与剂量有关，愈大则易发生。
(二)阿福那用药法：
1．一般均用0．1%阿福那溶液作静脉滴注用药。初速为60～100滴／分，每1～2分钟测一次血压。3～5分钟后血压应有初步下降(约20毫米汞柱左右)，瞳孔也开始散大，表示降压有效。
2．如果3～5分钟时，仅轻度瞳孔散大，且血压无下降趋势时，则需将滴速增快，或单次静注阿福那5～10毫克，以使血压下降。
3．一般应于10分钟内将血压降至70～80毫米汞柱，然后减慢滴速至20～40滴／分，以维持平稳的低血压。
4．当手术不需要降压时，停药数分钟后血压多可自动回升。其副作用比六甲胺少，术后可能有一过性听觉和视觉障碍。
(三)里杰丁用药法：详见第四章第二节和第十二章第十三节。
(四)硝普钠用药法：
1．用0．01%硝普钠溶液按0．5～1．5微克(平均1微克)／公斤体重／分的滴速静脉滴注。例如70公斤体重的病人，每分钟滴注70微克，相当于0．01%硝普钠溶液0．7毫升／分，等于专用的特殊滴器(详见第四章第二节)的35滴／分。一般降压迅速，达到预期低血压后减慢滴速。
2．停止滴药后，血压可于5分钟内迅速回升至原来水平。
3．总用量以1毫克／公斤体重为宜，极量不超过3～3．5毫克／公斤体重为限。
4．剂量过大时可出现毒性反应，主要为疲倦、恶心、食欲不振，继之定向力障碍、精神错乱和肌痉挛。一般发作于用药后45分钟。
(五)三磷酸腺甙降压法：本法的降压时间短暂，但效果确实，作用迅速，控制性好，调节性强，故极适用于仅需要短时间降压的手术操作过程，如结扎动脉导管、分离结扎脑动脉瘤、门脉高压钳夹脾肾血管等。为创造“干燥无血手术野”而需要较长时间降压者，本法并不适用。三磷酸腺甙按1～2毫克／公斤体重计算，以5%葡萄糖溶液稀释至20毫升，于1分钟左右静脉注毕。如果血压降低不满意，可追加首次量的1／2。收缩压一般可在静注后30秒钟开始下降，1分钟内下降最明显，2分钟时开始有不同程度的回升，6分钟时绝大部分病人的血压可恢复至原来水平。故本法仅适用于估计能在2～5分钟内完成的手术操作。在血压下降的同时，心率多减慢20～30次／分，随血压上升，心率也恢复正常。心电图有一过性窦性心律不齐、窦性心动过缓，个别可出现短暂的Ⅰ度房室传导阻滞，但停药后均能迅速恢复。
(六)氟烷降压法：全麻稳定后，当需要降压时，可通过缓慢地加深麻醉的措施，使血压降至需要水平。麻醉减浅后即可使血压回升。详见第十章第四节。
五、升压方法 手术不需要低血压时，即应缓慢升压，具体可采用下列步骤：
(一)停用降压药，或减浅氟烷麻醉。
(二)改体位为水平位，或头低5度体位，或抬高下肢15度。
(三)静脉快速滴注50%葡萄糖100毫升。
(四)补足血容量。
(五)必要时静注少量麻黄素(15毫克)。
【注意事项】
一、控制性降压时，必须保证充分的供氧排碳，故应在气管内插管下进行。否则，反而可引起手术野渗血增多，以及陷入休克。
二、降压的程度，不应单纯追求“低血压”的数字，一般应以渗血确已减少或大血管张力已经减低为适宜。要达到上述要求，一般以降低术前血压的30%左右即足，最低不应超过60毫米汞柱。
三、降压程度不够时，应先利用体位调节(即将手术野调至最高水平)，以尽量减少降压药物的用量。
四、低血压的持续时间应尽量缩短，一般以30～60分钟为妥。降压期间丧失的血液及体液应及时补回，以保持血容量正常。由此可避免转化为休克，或造成升压困难，或升压后再转化为休克。
五、升压应缓慢。伤口缝合前必须将血压调节至术前水平，并仔细止血，以预防术后伤口继发性出血。
六、术后应注意苏醒情况、有无脑缺氧或脑栓塞、反应性出血、视力模糊、少尿、尿闭、肾功能衰竭及肝功能变化等并发症。