大面积烧伤病人的麻醉

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第518页（3347字）

【病情特点】

一、大面积烧伤病人的病情常较复杂，往往全身各重要脏器都有改变，因而出现一系列变化，如休克、败血症、贫血、低血浆蛋白、肺水肿、心肌炎、肾功能不全、水电解质紊乱、内出血等。这些都给麻醉处理带来一定的困难。

二、大面积烧伤病人的治疗过程中，绝大多数需要进行多次手术，且两次手术间隔时间较短，病人体力耗损很大，因而要求麻醉的处理正确合理，使耗损减至最低程度。

三、大面积烧伤病人的手术主要为早期清创、焦痂切除、取皮植皮，以及后期的疤痕切除植皮。除后者外，均属急症手术性质。一般手术时间较长，可达3～4小时，创伤较重，渗血量大，因此在麻醉中要全力预防发生休克。

四、大面积烧伤中常并存头面部烧伤，因此呼吸道不易维持通畅，托下颌和面罩给氧都会有一定困难。气管插管操作有时也会遇到困难，必要时应早作气管切开术。

五、胸腹部烧伤焦痂形成后，常妨碍正常的呼吸动作，容易发生缺氧，二氧化碳蓄积，但紫绀并不容易被察觉。

六、手术常需要俯卧位，呼吸交换量易受影响，呼吸的观察和管理也不方便。

由上所述，可以看出，大面积烧伤病人的麻醉处理比较复杂，需要事前周密思考。

【麻醉前准备】

一、解除病人的剧烈疼痛和不安情绪，可给以适量吗啡等镇痛剂，成人一般用5毫克静脉缓慢注射或肌注。

二、抗休克。大面积烧伤早期，血压可能无变化，但休克必然存在。应按烧伤面积大小快速输入乳酸钠林格氏液，一般先用1，000毫升，并可适量补充右旋糖酐。

三、头面部烧伤伴呼吸困难者，早期作气管切开，保持呼吸道通畅，保证供氧排碳，加强对气管切开的护理。

四、为保证输液和使用麻药，需做好两条静脉切开，放置塑料导管或硅胶导管。

五、为防止呕吐、误吸，麻醉前应先放置胃管，随时抽空胃内容物，对改善呼吸功能及术后供给营养有好处。

六、麻醉前用药。常规给鲁米那钠或安定和阿托品或东莨菪碱。

【麻醉选择】

一、烧伤早期清创的麻醉选择

(一)烧伤不严重、面积较小(20～30%)，可用氟哌啶～芬太尼安定镇痛术，详见第九章第九节。或用肌注度冷丁50～100毫克、异丙嗪25～50毫克，半小时后进行清创。

(二)烧伤较严重、面积较大者，需要时可在上述用药的基础上再静脉点滴0．1%氯胺酮麻醉下进行清创。在麻醉中继续纠正休克，吸入高氧。

二、焦痂切除植皮手术的麻醉选择严重烧伤病人当休克控制后，其Ⅲ度焦痂多在5～10天内切除，一般隔2～3天一次，分2～3次切完。这种手术范围广、创伤大、出血多、手术时间长，且需要多次进行。如果一次切除范围过大，或间隔太近，极易引起严重休克，所以在术中必须及时补充足量的液体(平衡盐液和右旋糖酐等)和血液，并作好氧治疗，在此基础上施行麻醉，可酌情选用以下方法：

(一)氟哌啶～芬太尼安定镇痛术复合氯胺酮分离麻醉，是较满意的麻醉方法，可达到完善无痛，对循环扰动轻微，术中心率稳定，术中和术后体位变动(翻身)也不致引起显着的血压等改变，中心静脉压可维持于正常范围，尿量较多，术毕很快清醒，一般无呕吐等并发症。用法详见

第九章第九节。本法最适用于大面积Ⅲ度严重烧伤的切痂手术。

(二)氯胺酮复合麻醉：为目前烧伤切痂植皮术最常采用的麻醉方法之一。尤其适用于小儿烧伤手术。先静脉滴入度冷丁50毫克、异丙嗪25毫克(或作肌注)或安定10毫克或再加用氟哌啶5毫克静注，然后静脉点滴0．1%氯胺酮溶液(成人)。如果无足够的静脉供点滴氯胺酮时，也可按1～2毫克／公斤体重静脉单次注射，或4～6毫克／公斤体重肌肉注射用药。小儿按度冷丁1毫克、异丙嗪0．5毫克／公斤体重计算。

(三)γ－羟基丁酸钠静脉复合麻醉：本法适用于烧伤范围较小的病例，或小儿烧伤病例。先静脉滴入度冷丁、异丙嗪，然后静脉缓慢注入γ－羟基丁酸钠，成人50～80毫克／公斤体重，小儿80～100毫克／公斤体重。其作用可维持1小时左右，追加维持量为首次量的1／2。

(四)局麻、镇痛剂复合麻醉：适用于烧伤伴有败血症、昏迷的危重病人进行切痂或截肢手术。这类病人施行全麻的危险性很大。可在焦痂周围的健康皮肤、皮下组织及肌膜腔隙内浸润0．5%普鲁卡因以完成切痂或截肢手术，必要时辅以适量度冷丁或芬太尼，吸入高氧，保证呼吸气体交换。

三、晚期烧伤疤痕挛缩切除植皮术的麻醉根据手术部位及范围，可选用局麻、臂丛阻滞麻醉、硬膜外麻醉、氯胺酮分离麻醉、中药麻醉或乙醚麻醉等。

颈部疤痕挛缩病例，需要全麻时，为避免术中发生呼吸道阻塞，常需事前施行清醒气管内插管。如果插管有困难时，可先在局麻下横行切开挛缩的疤痕，使头能自然后仰后，再进行清醒气管内插管。

【处理要点】

一、烧伤早期清创，刺激较小，疼痛不重，麻醉仅需一般镇静镇痛即够，在处理上重点应放在纠正休克，保证呼吸交换量良好。

二、焦痂切除植皮术中的麻醉处理以能产生睡眠镇痛、不影响血压、不抑制呼吸、不刺激呼吸道、苏醒快，不影响食欲为原则，一切措施应围绕上述要求进行。

三、有时因四肢均烧伤、肿胀而无法测血压，则可以听心音、测脉搏、观察呼吸频率和末梢循环功能作判断，必要时可测定中心静脉压，并放置导尿管。术中观察每小时尿量，有助于判断循环功能，成人每小时有30～40毫升尿者，表示血容量已基本补足，循环功能尚好。尿少、尿闭时应鉴别为血容量不足还是急性肾功能衰竭，详见第十四章第三节。

四、随时补足失血量，防止低血压和休克，及时纠正低血钾症。

五、俯卧位时，支撑物应放在肩部及耻骨联合部，使胸腹壁悬空以防止受压，这样可减轻对呼吸交换量的干扰，否则较易诱发休克。

六、麻醉中随时注意败血症及内脏器官并发症的处理。

(一)心动过速、低血压时，在排除血容量不足后，可慎重使用适量的心得宁。在已纠正低血钾后，可慎重使用西地兰。

(二)伴有高热时，应使室温降低，尽量暴露创面，输入冷却的液体和血液，体温可逐步获得控制，但要注意体温下降过度，尤以小儿为然，容易导致肺部并发症。降温低于35℃时，可用保暖、输液加温、提高室温来调整。

七、老年及小儿在麻醉中使用镇痛药时，应注意避免对呼吸的抑制，用药量宜酌减，用药速度应缓慢。