血液病病人的麻醉
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第514页（2973字）
【病情特点】
一、血液病病人一般有以下表现：
(一)程度不等的严重贫血，血红蛋白常低于8克%以下，红白细胞均减少，大多处于低血容量性慢性休克状态。有的还并存贫血性心脏病、心力衰竭、心动过速等。因此，抵抗力弱，极易出现代偿功能不全而致严重休克。
(二)血小板严重减少(1万～5万／立方厘米)，出血时间延长(8～13分)，凝血时间延长(6～20分)，血块退缩试验不良等均为较常见的现象，故极易出现粘膜出血、内脏出血，常合并消化道、泌尿系、子宫腔、眼底、脑等出血。有时可因出血而致休克。咽喉部出血可致呼吸困难；气管系粘膜出血可致呼吸道阻塞、窒息等。
(三)部分病人尚有肝脾肿大，白球蛋白比例倒置，黄疸等肝功能损害。
(四)部分病人尚有长时间的间歇性发热。
二、有些血液病可通过手术进行治疗，如再生障碍贫血、自家免疫溶血性贫血、原发性血小板减少紫斑、粒细胞白血病等，常采用脾切除作为一项治疗措施。这类病人术后较容易出现手术并发症，例如腹腔内积血、膈下血肿形成、膈下脓肿形成、肠梗阻、肠瘘等，有时还需要进行二次，甚至三次手术。
三、当血液病病人合并急性外科疾病时，例如急性阑尾炎、急性肠梗阻、滤泡破裂内出血、子宫内膜出血、卵巢囊肿扭转、急性化脓性关节炎、创伤出血、癌肿出血等，常被迫而必须施行急症手术治疗，病人情况多属凶险危重，麻醉处理相当困难。
四、血液病病人除成人外，婴幼儿病例也占相当比例，故在麻醉处理上更增加复杂性。
【麻醉前准备】
一、非急症手术应首先改善病人全身情况。最好采用少量多次输入新鲜血以纠正贫血，使血红蛋白提升至8克%以上，待一般情况稳定后再进行麻醉和手术。但往往不易达到上述指标，则可在慎重的麻醉选择、严格合理的麻醉操作下提前施行手术。
二、急症手术应尽量改善病人全身情况，可先输新鲜血(或血小板)及注射皮质激素，以减轻出血倾向。补充电解质(尤以钾盐)，以预防休克。麻醉中应继续进行综合支持疗法。
三、血小板宜在术前输用，但在输用中宜采用管壁光滑的塑料输血用具，以减少血小板附着和破坏，以防止发生血管内栓塞凝血。
四、红细胞悬液对溶血性贫血及红细胞减少症最为有效，可避免输入血浆和白细胞。
五、出血及溶血性贫血者，术前应每日给可的松100～ 400毫克，并与睾丸酮合用，可提高抵抗力，促进蛋白合成及伤口愈合。
六、对血小板减少性紫斑病人，术前使用皮质激素，可使毛细血管脆性试验由阳性转为阴性，出血倾向好转。
七、术前较长时间应用可的松者，术前1～2周应给睾丸酮50毫克／日，可减少考的松用量；为预防术中可能发生急性肾上腺皮质功能不全，麻醉前应再给氢化可的松100～200毫克。
八、由于长时间应用皮质激素有贮水排钾的可能，术前应常规测定血钾含量，补充氯化钾，每日40～80毫当量，一般每1，000毫升静脉输液内加氯化钾1～3克，每日输入量不超过4～6克。
九、麻醉前用药不宜过重，可用度冷丁、阿托品或东莨菪碱。精神紧张者可加用异丙嗪和巴比妥类药，不宜用氯丙嗪、乙酰马嗪。
【麻醉选择】 原则上应选择对凝血机制影响小的麻醉剂；麻醉操作应轻柔细致，避免创伤。
一、全麻 乙醚对体弱或小儿病例较为安全，但必须避免深麻醉以防发生休克。氟烷、三氯乙烯有减少出血的作用。硫喷妥钠易引起出血。肌肉松弛剂可以用，但必须防止发生二氧化碳蓄积，由后者可引起毛细血管渗血。
二、气管内麻醉 因气管插管操作可引起喉头气管粘膜创伤出血或血肿形成，有发生呼吸道阻塞窒息的危险，故应慎重选用，更应避免选用经鼻插管或气管切开插管。
三、硬膜外麻醉 适用，尤其适用于成人，但操作应轻柔，避免穿刺出血。用药量应小。
四、腰麻 不够安全，一般禁用。
五、局麻、神经阻滞麻醉 可尽量选用。
六、血友病病人的麻醉选择 因极易出血不止，在麻醉选择上比较困难。硬膜外麻醉时有硬膜外腔出血及血肿形成而压迫脊髓的危险。腰麻时有蛛网膜下腔出血的危险。局麻或神经阻滞麻醉，危险性较少，但有可能发生肌肉内大血肿形成。为此，对血友病病人应十分重视术前及术中的处理：术前输新鲜血浆或抗血友病球蛋白；术中用可的松与新鲜冰冻血浆；麻醉选择应根据病情变化而定。
【麻醉要点】
一、术中尽可能输用48小时内的新鲜血。
二、麻药的用量应尽量偏小，保证供氧排碳。
三、术中无大出血时，可按失血量施行等量输血。大出血及手术休克、低血压时，可采用小量快速输血(如5分钟内输200毫升)，尽量避免大量快速输血，因可引起血小板反而下降，尤以大量输用库存血时为明显。
四、麻醉期间可酌情使用氢化可的松，剂量为50～100毫克溶入生理盐水100～250毫升内，于1～2小时内滴完。血压过低时还可一次静脉慢注氢化可的松25～50毫克。
【并发症】 因麻醉操作或麻醉用具的机械性损伤，可引起相应部位的出血或血肿形成，是血液病病人特殊的麻醉并发症，例如：①气管内插管或吸痰管的机械性损伤，常易引起口腔、咽腔、鼻腔、喉头、声门、气管支气管系粘膜出血或粘膜下血肿形成，由此有可能引起呼吸道阻塞、窒息、肺不张、肺炎等严重并发症；②硬膜外腔穿刺出血时，可引起硬膜外腔血肿形成，有可能压迫神经根而产生神经根痛的征象；如果血肿继发感染，可造成硬膜外腔积脓，并可发展为完全性截瘫，恢复很难。为此，必须从预防着手，加强术前准备，细致轻柔的操作麻醉，术前、术中掌握合理恰当的输血补液和皮质激素的应用。