手术干预

出处：按学科分类—医药、卫生 中山大学出版社《脊髓损伤》第230页（1955字）

长期以来对脊髓损伤是否行手术治疗一直存有争议，目前比较公认的手术指征是：①不完全脊髓损伤，表现进行性加重，可疑椎管内有出血情况者需行紧急探查；②X线片显示有骨片突入椎管或椎管变形狭窄及积压神经根造成严重疼痛者；③X线片显示骨质正常，但腰穿显示脑脊液流通梗阻，提示有不能肯定的压迫因素，如椎间盘、黄韧带、脊髓水肿等，结合临床体征变化可采取积极的减压措施；④开放性脊髓损伤；⑤脊柱骨折，有关节突交锁者；⑥复位不满意或存在脊柱不稳因素的情况；⑦合并严重脊柱后突畸形者。手术应在损伤后越早越好，实践证明，伤后6小时是黄金时期，对于马尾断裂伤于伤后24～48小时手术，但都应在全身条件允许的情况下进行。外科治疗包括：脊髓减压、马尾神经吻合、脊柱内固定、大网膜覆盖及组织移植。

对不稳定性脊柱骨折、脱位并脊髓损伤患者，治疗原则是解除脊髓压迫，恢复脊柱解剖序列，保持或增加脊柱的稳定性，促进残存脊髓、马尾神经功能恢复。应用内固定器械增加脊柱的稳定性，有利于脊髓神经功能的恢复，便于术后护理，减少并发症的发生。但某种特定的内固定系统不可能适合所有类型的胸腰椎骨折，外科处理应根据骨折类型及脊髓、马尾神经损伤的程度选择不同的内固定系统及手术入路进行减压。

根据局部损伤的情况可选择不同层次的减压术，包括椎板减压、切开脊膜减压、切开脊髓减压。减压的方法包括：椎板切除减压术；侧前入路椎管前方减压术(适用于胸椎和胸腰椎损伤，椎管前方压迫脊髓者)、经椎关节突内侧前方减压术(贾连顺等首先报道椎板减压术后侧前方椎管扩大术)、半椎板关节突切除侧前方减压术(赵定麟首先报道，用于未行椎板切除患者)、后正中次全脊椎切除术(胥少汀设计，针对严重陈旧性胸腰段骨折脱位，脊椎后突畸形严重，神经根受压，但出血多)。

后路减压较前路减压简单，其损伤小、出血少，但对脊髓前方减压不彻底。Harrington棒、Luque棒固定适用于多节段脊柱骨折和完全性截瘫病人，所需手术时间短、创伤小，宜在基层医院开展；但其固定位置为后柱，固定节段长，复位效果不理想，术后影响腰部活动，易发生脱钩、断棍、钢丝断裂、松动及后期椎体高度减缩等问题，现已逐趋被淘汰。用于胸腰椎的椎弓根固定系统如USS、TSRH是通过椎弓根螺钉贯穿伤椎邻近椎体，用产生的延伸与压缩效应达到复位、固定的目的。该法能固定脊柱三维结构，矫正后凸畸形，最大限度地保留脊柱的运动功能单位，保持脊柱生理弯曲，防止平背畸形及平背综合征，更符合生物力学特征。用于颈椎的APOFIX颈椎板夹系统、Cervifix颈椎后路新型杆固定系统、NRP颈椎后路钢板固定系统等为颈椎不稳、颈髓损伤的后路固定提供了可选之材。

对脊髓前方造成的脊髓压迫和损伤，采用前路手术较为适宜。经前路手术能直达骨折椎体，在直视下解除脊髓前压迫，扩大椎管矢状径，其减压效果确实，能最大限度地防止脊髓继发性损伤。前路椎间植骨可使节段间撑开，恢复伤椎高度，矫正脊柱后凸畸形，植骨后采用椎体侧前方内固定，效果稳固、确实。但前路手术技术条件要求高，操作复杂，且创伤较大、出血多。用于胸腰椎前路固定系统中，Kaneda装置可固定一个或多个椎体，是一种较稳定的前路固定装置，其撑开与加压效应是通过不断纵向拧动螺帽来完成，直接重建了脊柱前、中柱的负重功能，避免了植骨块的脱出和负重后的压缩、塌陷，但术野有限，术中操作困难，手术需时长，失血多。同时该材料不能做MRI检查，不利于术后了解病变节段减压情况和脊髓病理改变性质，需手术拆除。相比之下，用于胸腰椎的Zplate前路钢板内固定系统、Ventrofix胸腰椎前路杆固定系统、ATLP胸腰椎前路锁定钢板和K形钛钢板等椎体侧前方内固定系统是通过使螺栓的尾端置入锁定螺栓帽使钢板、螺栓及椎体牢固连接成一体，不但具有良好的稳定功能，还克服了Kaneda装置的复杂和不能做MRI检查的缺点，用于颈椎的Dens齿状突前路空心螺钉固定、CSIP颈椎前路锁定钢板、ZEPHIR颈椎前路钢板系统对齿状突骨折及颈椎不稳也提供了多种治疗选择。且后述的植入物组合及安装容易，手术需时短，出血少，具有良好的生物相容性，不必再次手术拆除内固定，是目前比较理想的内固定系统，但需一定的技术操作设备。

由于手术仅限于解除脊髓的外在压迫，对脊髓实质性损害和创伤反应的继发性损伤不能遏制，而后者才是影响创伤疗效的主因，所以非手术治疗也占有重要地位。