做出诊断
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《临床诊疗技巧手册》第26页（3234字）
做完上述工作，你应该暗自问自己对这个患者的诊断是什么。提出诊断假说，然后通过进一步的问诊来确定你的诊断或推翻你的诊断假说。
对于一些患者来说诊断很明显。这叫“点诊断”，它是基于对表现形式的认识而得出，例如，一个儿童有发热、疱疹和水痘病史。即使在这些情况下，也应该进行询问病史和查体，这能帮助我们来确定我们的诊断。
对于一个复杂的病例，详细的病史有助于你做出诊断假说。例如，如果一个患者关节疼痛，并且累及三个以上的关节，很可能是炎性关节炎。如果累及几个大关节，可能是关节退行性病变。如果是晨起关节痛，则可能是炎性关节炎。如果在晚间关节僵硬，则可能是退行性病变等等。从你当前对患者的诊断假说中的了解来做出你的确切诊断。这种临床思维被列在表8中。
图8 确定或推翻诊断假说的临床思考方法
1．6．1 记录
在询问病史的同时进行记录是非常重要的。不要忘记记录问诊的时间和日期，这一点是非常重要的。此外，把患者的名字写在每一页记录纸上。如在1中的例子。这能让你和全面准确地把患者展现在你同事的面前，去指导别人治疗患相同疾病的患者。
在你的记录中可以用一些简写。那些常用的简写词被列在专业词典的第303～308页。
最后，提醒你自己通过询问病史的过程考虑或推翻你的诊断假说。在你进行体格检查之前，你应该在记录本上写下你的总结。这对于你和你的同事了解你的想法是很有帮助的。
一定要记住，在记录本的后面一定要签上你的名字和你的职称。
1．6．2 把你的发现呈现给别人
把你的发现呈现给你的同事这一点在患者护理中是非常重要的一部分，经常在医学生和硕士生考试中出现。
在你的脑海中对于患者的问题应该有一清晰的总结，并且表达要流利。当他们在询问病史的时候，你用肢体语言和眼神来表达你的发现，这一点也是很重要的。人们在汇报病史的时候用双手来表达是很困难的。把你的双手放在前面，或用它们来列举某一点，或向着患者摆某个姿势，或拿着你的笔记本。
你必须能再一次记下在前面提到的表格中所能获得的信息，并且提取最重要的信息，留意任何与疾病相关的阴性或阳性的发现，然后陈述和讨论你的诊断假说。例如，在第9页所列举的病史，你就可以按着顺序进行口头陈述。
口头陈述
J．S先生是一位75岁的退休的卡车司机，讲述了他严重的胸部疼痛的情况。持续2h，使得他满身大汗。疼痛向他的颈部和下颌部放散。一年以前被诊断为冠心病，他来时胸部还疼痛。
●然后进行相关危险因素的总结
每天吸20支香烟，有心脏缺血性疾病家族史。我们不知道他的胆固醇水平，他没有高血压。
●进一步的发现
他的检查结果看来不错。血压是120／80mmHg．常规检查也是正常的。在心血管系统方面，脉搏是80次／min．窦性心律，没有心衰。
●然后提出你的诊断假说
我认为它是急性冠脉综合征。
1．6．3 引起疾病的因素的医疗记录(POMR)
一些医生愿意陈述在疾病起因方面的发现。
POMR的目的是通过对病史的整理使对相关的临床信息的解释变得容易，并且提供有计划的诊断检查和治疗过程。它也能帮助提醒医生你的患者正处于什么困苦当中和怎样解决它。
POMR的作用是对临床发现的有力补充。只有当充分而全面的考虑之后才能做出诊断。如果用得恰当，POMR能帮你决定患者的临床治疗，它也能提供临床回顾的格式。
1．6．4 怎样获取POMR
1问题的罗列
回顾患者的病史和检查中发现的问题，列出明显的方面(包括社会和国内的方面)。你应该在上面列出你认为与病症最为相关的记录－P1、P2、P3等。这些问题应该被分为激动方面或当前的病症和非激动方面或过去的病症，以此来找出当前病症与过去病症之间的联系。例如，当儿童时得过风湿热这就可以来解释他成年时发生心衰的原因。
在这种情况下，当前的呼衰问题应该接着被列出P1：P1呼衰－风湿性心脏病史。如果你认为这些问题与患者有关的话，所有的问题应该被列出，不考虑它是否是当前疾病的激动因素还是非激动因素。如果你的患者有呼衰并且有风湿性心脏病史，还有消化道溃疡治疗史，这应该列为P2。
如果一个患者需要进行抗凝治疗，在应用华法令之前应该用内窥镜来检查一下溃疡是否处于活动期。
2．有序地罗列每个问题
罗列问题，你应该从你最初的诊疗计划开始。这需要你考虑可能的诊断或诊断应尽可能的符合你的临床发现。在这个阶段你应该利用SOAPI的基本原理来尽可能详细地分析患者当前的主要问题。这要以主观、客观、评估、计划和信息为基础，换句话说，在进行诊断之前你应该考虑所有的因素。这页显示的是应用SOAPI对呼吸衰竭的患者所产生的影响。
3过程的记录
在患者入院的时候用相同的格式按照顺序填写患者的每个处于活动期的疼痛。这些应该被详细地填写，并且签字和写下日期。
P1 喘息的患者——有风湿热的病史
S喘息
O病史和临床表现表明心衰、颈静脉压升高、双踝部水肿、基本的杂音。此外还有频发和偶发的杂音
A左右心衰可能是风湿性瓣膜病的继发表现
P心电图、心脏超声检查、胸部、血培养
I你的喘息可能是由于心衰造成的双肺充血引起的
P2 消化道溃疡的病史
S无并发症
O无症状和体征
A现在可能已经痊愈
P需要内窥镜来抗凝
I提供一些内窥镜的程序