急性肾功能衰竭
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科技教育出版社《临床普外科手册》第83页（2972字）
肾排泄功能在数小时至数周内迅速减退，血尿素氮及血肌酐持续升高，肌酐清除率下降低于正常时，引起水、电解质和酸碱平衡失调和氮质血症，称为急性肾功能衰竭(ARF)。引起急性肾功能衰竭的病因包括肾前性、肾性和肾后性三个方面。临床上约60%的急性肾功能衰竭与创伤和外科手术有关。具体的发病机制不明，肾血管收缩缺血和肾小管上皮细胞变性和坏死是主要原因。这里所谈的急性肾功能衰竭主要是急性肾小管坏死。
【诊断要点】 急性肾功能衰竭在病理上有肾小管坏死和修复两个阶段，临床表现分为少尿或无尿和多尿两个不同时期。
1．临床表现
少尿或无尿期：病程一般为7～14日，少尿期越长，病情越重。
(1)水中毒：少尿或无尿导致体内水分大量积聚，造成水中毒，引起脑水肿、肺水肿、心力衰竭，患者出现恶心、呕吐、头晕、嗜睡，甚至昏迷。
(2)高钾血症：临床症状有时不明显，应定时作血钾和心电图检查，当血钾升高到6．0～6．5mmol／L时，可出现心率缓慢，心电图表现T波高峰，QRS间期延长，PR间期增宽，P波降低。
(3)高镁血症：急性肾功能衰竭时，血镁与血钾平行改变。当血镁上升到3mmol／L时，可产生神经症状，如肌力减弱，昏迷，心电图表现Q-T间期延长。
(4)高磷低钙血症：血钙过低产生抽搐，加重高血钾对心肌的毒性作用。
(5)低钠、低氯和酸中毒。
(6)代谢产物积聚：蛋白质的代谢产物积聚在血中，导致氮质血症。血内酚、胍等毒性物质的增加，引起恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊等症状。
(7)出血倾向：尿毒症时，血小板因子Ⅲ的质和量有缺陷；毛细血管的脆性增加和肝功能损害导致患者产生出血倾向，常有皮下、口腔黏膜、牙龈和胃肠道出血。
多尿期：少尿或无尿7～14日后，如24小时内尿量增加到400ml以上，为多尿期的开始。尿量可逐步增加，也可突然增加。如逐步增加时，又停滞不增，往往预后不良。多尿期肾功能尚未完全恢复，仍有氮质血症和水、电解质失衡。此期主要的并发症是低血钾和感染。
2．临床诊断依据
(1)有导致急性肾功能衰竭的肾前、肾性或肾后性因素。
(2)尿量减少：成人24小时总尿量少于400ml称为少尿，不足100ml称为无尿。急性肾功能衰竭时尿量一般少于400ml。尿量超过400ml的称非少尿性肾衰。
(3)尿渗透压：急性肾功能衰竭时尿渗透压常小于400mmol／L；尿与血浆渗透压比值1．04左右。
(4)尿比重：急性肾功能衰竭时尿比重与血浆相似，即1．010左右。
(5)血尿素氮、肌酐增高：血尿素氮每日升高3．8～9．4mmol／L，表示有急性肾功能衰竭的可能；血浆尿肌酐比率(Pcr／Ucr)在急性肾功能衰竭时常可小于20。
(6)血电解质和酸碱平衡失调。
(7)利尿试验
1)5分钟内静脉内注入12．5g甘露醇，如2小时内尿量增加到40ml／h，说明是肾前因素；急性肾功能衰竭时，甘露醇试验无反应。
2)已有水负荷的患者，该改用呋塞米(速尿)100～200mg迅速注入。
3)补液试验：5%葡萄糖盐水250～500ml在30～60分钟内迅速滴入，补液后尿量增加，说明是血容量不足；不增加，说明是急性肾功能衰竭。
【处理】 少尿期：
1．控制入水量：“量出而入，宁少勿多”，每日补液量=显性失水+非显性失水－内生水，患者体重以每日减轻0．5kg为宜。
2．营养：低蛋白、高热量、高维生素饮食；不能进食的患者每日应供给充足的热量。
3．应用蛋白合成激素：丙酸睾酮或苯丙酸诺龙每日25mg，im，可促进蛋白质合成，减少分解。
4．抗感染：尽量选择肾毒性轻微的抗生素，对经肾脏排泄的抗生素，要注意避免毒性反应。
5．．电解质失调的处理
(1)高钾血症：血钾超过5．5mmol／L，要迅速纠正。可用10%的葡萄糖酸钙注射液20ml，iv或iv gtt；5%碳酸氢钠溶液100mliv gtt；或11．2%乳酸钠溶液稀释后iv gtt，也可应用25%的葡萄糖注射液加胰岛素(3g∶1u～5g∶1u)200mliv gtt。
(2)低钠血症：急性肾功能衰竭时多为稀释性低钠血症，无需特殊处理。为纠正酸中毒或低钾血症，可给予碳酸氢钠或乳酸钠。
(3)酸中毒：在二氧化碳结合力降至13．5mmol／L时，根据患者情况补给5%碳酸氢钠注射液100～200ml，或11．2%乳酸钠溶液或7．2%三羟基氨基甲烷注射液，稀释后再用。
(4)低钙血钙：10%葡萄糖酸钙注射液10～20ml，iv，bid～tid。
6．透析疗法：血尿素氮高于25mmol／L，血肌酐高于422μmol／L或血钾高于6．5mmol／L，出现水中毒现象，经一般措施不能改善；酸中毒不能用补碱纠正者，均应进行透析疗法。透析疗法有腹膜透析和血液透析两种。
7．血液滤过：对有严重并发症的急性肾功能衰竭、多脏器功能衰竭、严重创伤、高分解代谢等，采用一般血液透析极为困难时，可应用连续动静脉血液滤过。
多尿期：补充适量液体，以每日排出水分的1／3～1／2为宜，防止出现脱水，每日根据电解质测定结果补充电解质。增加营养，增加蛋白质摄入，积极治疗感染，防止并发症的发生。