乳腺癌

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科技教育出版社《临床普外科手册》第178页（4571字）

乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤，占女性恶性肿瘤的第一位。发病年龄以40～65岁居多，其中以45～49岁(更年期)和60～65岁为最多见。其病因尚未明确，可能与体内雌激素水平的增高相关，雌激素中的雌酮(E₁)具有明显的致癌作用，促乳素在乳腺癌的发病过程中也有促进作用。易感因素包括家族史、月经初潮早于12岁、绝经晚于55岁、大于40岁未孕、初产大于35岁者。高脂肪饮食、放射线照射及乳汁因子等也与乳腺癌的发病有关。

【病理分类】

1．非浸润性癌：①导管内癌；②小叶原位癌。

2．早期浸润性癌：①导管癌早期浸润，突破导管壁，向间质浸润；②小叶癌早期浸润，仍局限于小叶内。

3．浸润性特殊型癌：①乳头状癌；②髓样癌伴大量淋巴细胞增生；③小管癌；④腺样囊肿癌；⑤黏液腺癌；⑥大汗腺癌；⑦鳞状细胞癌；⑧乳头湿疹样癌(Paget病)，起源于乳头处大导管。

4．浸润性非特殊型癌：①浸润性小叶癌，易为双侧性；②浸润性导管癌；③硬癌，其纤维间质成分占2／3以上；④单纯癌，介于硬癌与髓样癌之间；⑤髓样癌；⑥腺癌。

5．其他罕见癌：①分泌型(幼年型)癌；②富脂质癌(分泌脂质癌)；③纤维腺瘤癌变；④乳头状瘤癌变。

【临床分期】

T0：原发肿瘤未扪及。

T_is：原位癌，包括小叶原位癌、导管内癌、乳头湿疹样癌病(局限于乳头，乳房内未扪及肿块)。

T₁：肿瘤最大径≤2cm。

T_1a：肿瘤最大径＜0．5cm；T_1b：肿瘤最大径0．5～1cm；T_1c：肿瘤最大径1～2cm。

T₂：肿瘤最大径2～5cm。

T₃：肿瘤最大径＞5cm；炎性癌亦属之。

T₄：肿瘤大小不计，但已侵及皮肤或胸壁。

T_4a：肿瘤直接侵犯胸壁；T_4b：乳房表面皮肤水肿(包括橘皮样变)、皮肤溃疡或有卫星结节，但不超过同侧乳房；T_4c：包括T_4a、T_4b；T_4d：炎性乳腺癌。

N₀：同侧腋窝无肿大淋巴结。

N₁：同侧腋窝扪及活动的肿大淋巴结。

N_1a：估计淋巴结内无癌肿转移；N_1b：估计淋巴结内有癌肿转移。

N₂：同侧腋窝淋巴结转移且融合成团或与其他组织粘连。

N₃：有同侧胸骨旁淋巴结转移。

M₀：无远处转移。

M₁：有远处转移，包括同侧锁骨上、下淋巴结转移。

根据上述TNM分期进行组合作临床分期：

0期：T_is，N₀，M₀。

Ⅰ期：T₁，N₀，M₀。

Ⅱa期：T₀，N₁，M₀；T₁，N₁，M₀；T₂，N₀，M₀。

Ⅱb期：T₂，N₁，M₀；T₃，N₀，M₀。

Ⅲa期：T₀，N₂，M₀；T₁，N₂，M₀；T₂，N₂，M₀；T₃，N₁，₂，M₀。

Ⅲb期：T₄，任何N、M₀；任何T、N₃、M₀。

Ⅳ期：任何T，任何N、M₁。

【诊断要点】

1．乳房肿块位于外上象限(50%左右)，乳头、乳晕(15%～20%)或内上象限(12%～15%)。

2．最早表现为患乳出现无痛、单发的小肿块，质硬，表面高低不平，与周围组织的界限不很清楚，不易推动。此肿块因无自觉症状，因而常在洗澡或更衣时无意中发现。

3．肿块增长较快，随着肿块的增大可出现乳房外形的改变，如局部皮肤内陷或橘皮样变；乳头方向的改变；肿块突出乳房皮肤表面等。

4．晚期，肿块可侵及胸筋膜和胸肌，而固定于胸壁；肿块可溃破穿出皮肤形成溃疡，常有恶臭，容易出血，外翻时似菜花状。

5．淋巴转移最多见于患侧腋窝。肿大淋巴结开始散在，数量少，质地硬，无疼痛，可推动；以后数量增多，并粘连成团，且可与皮肤或深部组织粘连，甚至出现上肢淋巴水肿；晚期，锁骨上淋巴结亦可肿大。少数可转移到对侧腋窝或锁骨上。

6．经血运转移可达肺、椎骨和肝。

7．炎性乳癌发生于年轻妇女，尤其在妊娠或哺乳期，发展迅速，很快侵及整个乳房，皮肤充血发红、发热犹如急性炎症，无明显局限性肿块，转移早而广，对侧乳房常被侵犯。

8．乳头湿疹样癌少见，恶性程度低，发展慢。早期乳头刺痒、灼痛，随即出现湿疹样改变，乳头、乳晕皮肤发红、糜烂、潮湿、发硬、边界较清；晚期可有乳头内陷，破损。淋巴转移较晚。

9．多数诊断并不困难，但仍需与其他乳腺疾病相鉴别，最后确诊以病理检查为准。

10．其他方法如乳腺X射线钼靶摄片、超声波、热图象、脱落细胞学等检查，均为辅助检查方法，对临床诊断有一定帮助。

【处理】

1．手术治疗：根据解剖原则进行手术为主要治疗手段。现在认为乳腺癌是一全身性疾病，所以盲目扩大手术范围并不能提高疗效。应尽早手术，并辅以化疗、放疗、激素和免疫等综合措施。乳癌根治术的切除范围是整个患乳连同癌瘤周围至少5cm的皮肤、乳腺周围脂肪组织、胸肌和其筋膜，以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除之；上至锁骨，下达腹直肌前鞘上段，外至背阔肌前缘，内达中线。改良根治术是保留胸肌及其筋膜，其他步骤与根治术相同。如肿块小，且无淋巴结肿大者，可行单纯乳房切除术或部分乳房切除术加术后放疗。扩大根治术现已少用。晚期患者可行姑息性单纯乳房切除术。在行任何术式前必须经病理证实，方可施行手术。

2．化学药物治疗：是一种必要的全身辅助治疗方法，可降低术后复发率40%，但要求连续多个疗程。具体方案有CMF(环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)、CAF[环磷酰胺、多柔比星(阿霉素)、氟尿嘧啶]、ACMF(多柔比星、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)、MFO(丝裂霉素、氟尿嘧啶、长春新碱)。术后予4～6个疗程，具体用法如下：

(1)CMF方案：环磷酰胺100mg／(m²·d)，po，共14日；甲氨蝶呤30～40mg／次，iv，第1、8日，q28d；氟尿嘧啶400～ 600mg／m²，iv，第1、8日，q28d。

(2)CAF方案：环磷酰胺100mg／(m²·d)，po，共14日；多柔比星30mg／m²，iv，第1、8日，q28d；氟尿嘧啶500mg／(m²·d)，iv，第1、8日，q28d。

(3)ACMF方案：环磷酰胺0．6～1．2g／次，iv，第1日；甲氨蝶呤15～50mg／次，iv，第21、28、35日；氟尿嘧啶10～20mg／kg，iv，第21、28、35日，q6w；多柔比星30～60mg／(m²·次)，iv，第21日。

(4)MFO方案：丝裂霉素4～20mg／次，q1～3w，总量40～60mg为1疗程；氟尿嘧啶10～20mg／kg，iv，qd，共5日，q28d；长春新碱1～1．4mg／m²，iv，qw，总量20mg。

目前对术后辅助治疗大致有以下意见：①绝经前淋巴结阴性者，如有高危复发因素时，宜应用辅助性联合化疗；②淋巴结阳性者，不论激素受体情况，宜应用辅助性联合化疗；③绝经后淋巴结阴性者，除有高危复发因素外，一般不必用辅助治疗；④淋巴结阳性、激素受体阴性者，应采用辅助性联合化疗；激素受体阳性者，可选用他莫昔芬(三苯氧胺)治疗。

目前对辅助化疗认为：①辅助化疗宜术后早期应用，如待病灶明显后再用，将降低疗效；②辅助化疗中联合化疗比单药化疗的疗效为好；③辅助化疗需达到一定的剂量，达到原计划剂量的85%时效果较好；④治疗期不宜过长。

3．放射治疗：通常用于术后，近年来亦有少数患者行术前放疗。术后主要照射锁骨上和内乳区，常在术后2～3周开始进行。对孤立性局部复发灶以及骨转移灶有一定疗效(止痛、减慢发展)。

4．激素治疗：即内分泌治疗。乳腺细胞内有一种能与雌激素相结合的蛋白质，称为雌激素受体(ER)。如ER阳性者，应用激素治疗的有效率为50%～60%。如孕酮受体(PgR)阳性者，可高达70%～80%。雄激素适用于绝经期前的患者；对有骨转移者不论绝经与否均可应用雄激素治疗，常用丙酸睾酮50～100mg，im，biw～tiw，总剂量为4～6g，其不良反应为男性化症状，以及钠潴留和高血钙等。现较多应用抗雌激素及抑制雌激素合成的药物，有较好疗效，如氯美酚、苯甲啶、他莫昔芬等。最常用的是他莫昔芬，其作用是与雌激素竞争ER，从而抑制癌细胞的增长，对ER阳性者的有效率约为60%，而ER阴性者的有效率仅为5%。用法为20～40mg／d，po。其对绝经后的患者，有软组织及淋巴结和肺转移者的效果较好，应连续服用1年半到2年。