胆囊结石

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科技教育出版社《临床普外科手册》第310页（2117字）

根据临床表现，可分为无症状性和有症状性胆囊结石。每年有1%～2%无症状性的胆囊结石转变为有症状性胆囊结石，3%～5%有症状的胆囊结石出现并发症，包括急性胆囊炎、胆总管结石、胆管炎、胰腺炎及结石性肠梗阻等。

(一)无症状性胆囊结石

【诊断要点】 无症状性胆囊结石都是偶然发现的，见于下列几种情况：

1．健康体检时B超发现。

2．拍胸片时发现不透光结石。

3．引起消化道症状的上腹部其他疾病如胃炎、消化性溃疡、膈疝等在进行临床检查时偶然发现。

4．因其他疾病剖腹探查时偶然发现。

【处理】

1．一般不主张行预防性胆囊切除术，一些非手术治疗，例如溶石和体外冲击波碎石等的效果均欠佳，一般不用。

2．当出现胆绞痛或胆道并发症时，应施行胆囊切除术。

3．对于单个较大结石(超过2cm)，多数小结石患者及胆囊口服造影不显影或胆囊无功能者，因发生并发症的机会较多，故主张行胆囊切除术。

(二)症状性胆囊结石

【诊断要点】

1．胆绞痛：右上腹阵发性绞痛，剧烈，向右肩背放射。

2．当结石嵌顿于胆囊颈部时，可有右上腹压痛、肌紧张，有时可触及肿大的胆囊，Murphy征(+)。

3．B超：如显示胆囊内强回声光团伴声影，则可确诊。还应了解胆囊壁有无增厚，有无急性胆囊炎，有无胆总管扩张及胆总管结石等，以助治疗方案的确定。

【处理】

1．手术治疗方法

(1)胆囊切除术：适用于大多数有症状的胆囊结石患者。

(2)胆囊造口术：用于情况差，或术中发现解剖关系不清、粘连严重时。待病情好转后再行胆囊切除术。

(3)胆总管探查的指征：患者如有以下指征时应在胆囊切除术中行胆总管探查术：①有梗阻性黄疸病史；②术中扪及胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫；③术中胆管造影显示有胆管结石；④术中发现胆总管扩张，直径1．5cm以上，管壁炎变增厚；⑤术中行胆管穿刺，抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒。

2．非手术治疗

(1)药物溶石：对于有症状但因其他系统严重疾病而不能耐受手术者如其结石直径＜10mm、胆囊功能良好，且为可透光的胆固醇结石可给予药物溶石：鹅去氧胆酸10～20mg／(kg·d)，疗程为24个月；或熊去氧胆酸10～15mg／(kg·d)，疗程为24个月。上述药物可半量联合应用，能加强溶石效果，减少各药分别使用时之并发症。

(2)体外冲击波碎石(ESWL)：利用冲击波碎石机在体外将结石破碎，以利胆汁酸药物溶石或经肠道排除微小结石。主要适应证为胆囊内胆固醇结石，直径不超过30mm，且胆囊收缩功能正常者。但治疗后部分患者可发生急性胆囊炎或结石碎片进入胆总管而引起绞痛和急性胆管炎。

上述非手术治疗措施由于疗效不确切，结石消失率低，且有一定不良反应和并发症，因此治疗价值尚待进一步评论。

(三)胆囊结石并发症

1．胆内瘘：胆囊结石阻塞胆管颈部，压迫并腐蚀胆囊壁，溃破并穿透至周围器官，形成内瘘，例如胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘、胆囊胆总管瘘等。患者反复发作胆道感染，巨大的结石如阻塞消化道，可形成急性肠梗阻。

胆内瘘发生时慢性胆囊炎的症状；腹平片见胆囊积气；上消化道钡餐或钡剂灌肠检查见造影剂进入胆囊内。

有结石性肠梗阻者应行剖腹探查，以解除肠梗阻；手术切除胆囊，修补瘘口。对于胆囊内仍有结石者尤应如此。

2．其他并发症：包括急性胆囊炎、继发性胆总管结石及胆管炎、急性胰腺炎及结石性肠梗阻、胆囊癌等。参见相关章节。