急性心肌梗死

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《临床急症手册（修订本）》第26页（2542字）

急性心肌梗死是由于冠状动脉供血急剧减少或中断，相应心肌严重而持久的急性缺血导致心肌细胞坏死。常伴严重心律失常、心力衰竭或休克，属冠心病的严重类型。

一、临床表现

(一)症状和体征

几乎所有的急性心肌梗死患者均有胸部疼痛和不适。典型者位于胸骨后放射至左肩及上肢，偶尔可出现在不典型部位如剑突下、右上肢及右肩、下颌或牙齿，性质为压榨性、窒息性剧痛，患者有濒死感，且伴有烦躁不安、呼吸困难、大汗、恶心呕吐和上腹部胀痛等。持续时间可长达数小时或数天，休息和含化硝酸甘油无效。老年人疼痛不典型常表现为如低血压、急性左侧心力衰竭或心律失常。听诊常有第一心音减弱，可出现第四心音或房性奔马律，心浊音界可轻度至中度增大。少数病例在起病2～3d出现心包摩擦音，心尖部可闻及粗糙的收缩期杂音和收缩期喀喇音。

(二)心电图改变

急性心肌梗死后数小时至数天，S-T段弓背形抬高，出现病理性Q波，高尖直立的T波逐渐下降，最后倒置，形成了QRSST-T三相波混合的特征性急性心肌梗死的心电图改变。

二、急救与护理

(一)一般护理

1．避免情绪波动 严格限制家属探视，保证患者充分休息和睡眠。禁止吸烟、饮酒、喝咖啡，不宜看电视和阅读报纸，消除精神紧张和思想恐惧。

2．休息 原则上第一周绝对卧床休息，第二周病情稳定可在床上活动，第三周可试行下床活动，并酌情逐渐增加活动量，以不感疲劳为宜，适当活动可避免血栓形成，有利于侧支循环的建立及后期心功能的恢复。

3．饮食 低盐低脂饮食，应食清淡，含高蛋白、高维生素饮食，前3d给予流质，以后逐渐改为半流质或软食，可少量多餐，严禁饱餐。

4．保持大小便通畅 防止因便秘排便用力导致急性左侧心力衰竭、心脏破裂或猝死。如3d以上未解大便，应给予果导片、番泻叶等缓泻剂。大便干结时，嘱患者不可用力，可肛注开塞露或50%甘油水60ml灌肠。膀胱过度充盈，也可导致心室纤颤猝死，故应协助患者小便，如轻轻按摩下腹部、热敷下腹部等，必要时导尿。

(二)一般急救

1．吸氧 吸氧可改善心肌缺氧状态。方法可采用鼻导管或面罩吸氧，若无并发症可吸氧3～5d，重者可适当延长吸氧时间。头24h为高流量吸氧，每分钟为3～5L，以后改为低流量吸氧，每分钟为1～2L，病情稳定后可改为间断吸氧。

2．止痛 迅速而彻底的止痛是防止心肌梗死面积扩大的重要一环。可舌下含化硝酸甘油片0．3～1．2mg或用硝酸甘油静脉滴注。如疼痛仍不缓解，可肌内注射哌替啶50～100mg，必要时4～6h后可重复使用。疑有冠状动脉痉挛者，可用心痛定5～10mg舌下含化。

3．镇静 使患者保持安静，对焦虑烦躁者，可每次口服舒乐安定1～2mg，每日3次或每晚睡前服，必要时安定5～10mg肌内注射。

(三)心律失常的急救

一旦发现室性早搏或室性心动过速，立即静脉注射利多卡因50～100mg，有效后以每分钟1～4mg的速度静脉滴注，至少维持48h，然后改为每次口服慢心律100～150mg，每日3次。对缓慢的心律失常可用适量阿托品；高度房室传导阻滞合并阿－斯综合征发作者，宜安装临时起搏器。如发生心室纤颤，应立即采用非同步直流电除颤。在上述治疗过程中，护士应严密观察患者心电变化，严格控制液体滴数，熟练掌握除颤技术，做好随时除颤的准备，分秒必争，抢救患者。

(四)心源性休克的急救

血容量不足者，可用低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖静脉滴注。补足血容量后血压仍不升者，常用多巴胺，每分钟每千克体重4～10μg；或多巴酚酊胺，每分钟每千克体重5～15μg静脉滴注，无效时可加用阿拉明。如血压有所回升，可用适量硝普钠或酚妥拉明等血管扩张剂，以减轻心脏前后负荷。在治疗过程中，注意纠正酸中毒，必要时应用糖皮质激素。护士应严密观察并详细记录生命体征和每日出入水量。

(五)急性左侧心力衰竭的急救

治疗急性左侧心力衰竭的主要措施是吸氧(湿化瓶中用20%～30%酒精)、应用吗啡、利尿剂及血管扩张剂等。洋地黄类药物可增加心肌的应激性，引起室性心律失常，扩大心肌梗死面积，有诱发心脏破裂的危险，一般在梗死后最初1～2d尽量避免使用。

(六)并发症的急救

1．急性二尖瓣关闭不全 在心尖部常出现新的全收缩期杂音和收缩中晚期喀喇音，严重者伴急性心力衰竭、低血压，甚至休克。处理包括强心、利尿、扩血管。如乳头肌断裂，须做瓣膜置换术。

2．心脏破裂 典型表现为血压骤降、心音消失及心包填塞症，出现电－机械分离现象。处理的重点是去除高血压、情绪激动等诱因，使患者严格卧床休息，以预防其发生。一旦发生，应紧急手术。

3．栓塞 无并发症的急性心肌梗死患者，卧床不易过久，应逐渐适量活动，以免诱发血管栓塞。