有机磷中毒的治疗
出处：按学科分类—医药、卫生 清华大学出版社《反化学恐怖医疗手册》第225页（5934字）
一、急救处理
(1)吸入和接触中毒者，应立即使病人脱离现场，并迅速脱去被污染的衣服、鞋袜等。
(2)用温肥皂水或淡的碱水，或1%～5%的碳酸氢钠溶液，彻底清洗污染部位如皮肤、头皮、头发、外耳道及手脚等。如眼睛被污染，可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗至少10分钟，然后滴入1%阿托品1～2滴。
(3)口服中毒者，应尽早催吐及洗胃。即使中毒8～12小时，亦应给予洗胃，以除去胃内残留毒物，洗胃应注意以下事项：
①洗胃应与药物治疗同时进行。
②最好不采取自饮洗胃法，因为病人常不合作，而且速度太慢，以免延误抢救时机。
③插好胃管后，先将胃内容物抽出，然后用2%～4%碳酸氢钠溶液或清水洗胃(敌百虫中毒不可用碳酸氢钠溶液洗胃，因为碱性溶液可使敌百虫转变为毒性更强的敌敌畏；对硫磷中毒，不能用高锰酸钾溶液洗胃，因为后者可使对硫磷氧化为对氧磷，毒性增大)。
④每次灌注洗胃液300～500ml，然后抽出。如此反复进行，直至洗出的胃液颜色与注入液一致，而且无有机磷蒜臭味时为止。绝不要一次灌入过多的液体，以免发生胃扩张，使胃内容物大量进入肠道。
⑤严重病例，可保留洗胃管间断洗胃(每15～20分钟洗胃1次，至病情好转，或至几次洗出的胃液清晰、无蒜臭味等为止)，并借助保留的胃管给予补液及流质饮食。
⑥洗胃完毕，在拔出胃管前先灌入50%硫酸镁或硫酸钠60～100ml导泻(深昏迷或呼吸受抑制者，不用硫酸镁，同时也禁用吗啡、巴比妥及酚噻嗪等对呼吸有抑制的药物)，禁用油类泻剂。最后再注入10～20g活性炭(加水)，以起到吸附作用。
⑦如遇病人有喉头水肿或痉挛插不进胃管时，可行手术切开胃清洗，效果良好。
(4)人工呼吸和给氧：抽搐和呼吸困难的病人，应给予鼻导管吸氧，或用人工呼吸器辅助呼吸。严重呼吸困难者，应进行人工呼吸，并积极准备做气管插管或气管切开，并应持续给氧及人工呼吸。
二、应用解毒剂
1．阿托品
硫酸阿托品是对抗乙酰胆碱的药物，对解除毒蕈碱样作用有明显的效果。同时也能解除一部分中枢神经系统的中毒症状，可以兴奋呼吸中枢，使昏迷病人清醒。特别对乐果和马拉硫磷等中毒者，应用氯磷定类药物无效时，则用阿托品治疗有效。
阿托品本身属剧毒药物，最低致死量为80～130mg，一次给药5～10mg即可发生中毒，20mg静脉注射可危及生命。有机磷中毒者对阿托品的耐受量有所提高，故使用剂量可超过一般用量，但以达到和维持阿托品化为度(颜面潮红、口干、瞳孔扩大、脉搏增快)，切勿盲目加大剂量。阿托品不能用来预防有机磷中毒。
(1)用量：原则是病情缓解或达到“阿托品化”之后改为维持量。可根据病情轻重，血液胆碱酯酶活性降低的程度决定用量。一般用法为：
轻度中毒：阿托品1mg，皮下注射或口服，每1～2小时1次，待阿托品化后改为每4～6小时0．5mg皮下注射，或0．3～0．6mg口服。
中度中毒：经皮肤吸收中毒者，2mg静脉注射，以后每15～30分钟注射1～2mg。阿托品化后，改为每4～6小时0．5～1．0mg皮下注射。
经呼吸道或消化道吸收中毒者，2～4mg静脉注射，以后每15～30分钟重复1次。阿托品化后，改为每2～4小时0．5～1．0mg静脉注射。
重度中毒：经皮肤吸收中毒，3～5mg静脉注射，以后每10～30分钟重复1次。阿托品化后，改为每2～4小时0．5～1．0mg静脉注射。
经呼吸道或消化道吸收中毒，给予5～10mg静脉注射，以后每10～30分钟重复1次。阿托品化后，改为每1～2小时0．5～2mg静脉注射。
(2)使用阿托品注意事项：①阿托品不能破坏磷酸酯类物质，也不能使被抑制的胆碱酯酶恢复活力或分解乙酰胆碱。它的作用仅在于能拮抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用，提高机体对乙酰胆碱的耐受性。阿托品对烟碱样作用无效，故不能制止肌肉纤维颤动及抽搐，且对呼吸肌麻痹也无效。因此轻度中毒者可单用阿托品治疗，中度及重度中毒者则必须将阿托品与胆碱酯酶复活剂同时应用；②早期给药剂量要足，并应反复给药；③判断阿托品化必须全面分析，不可只根据一两个指标，以免发生错误而失去抢救时机。例如有机磷中毒偶有瞳孔不缩小的，循环、呼吸衰竭者及老年人心率常增快到120次／分以上，如误为阿托品化，则必导致阿托品用量不足。反之，眼部污染者，用阿托品后瞳孔可不散大，呼吸、循环衰竭者及老年人应用阿托品后，颜面可不潮红，此时如误认为阿托品用量不足而盲目加大剂量，则可发生阿托品过量中毒；④严重缺氧的中毒患者，使用阿托品有发生心室颤动的危险，应同时给氧；⑤伴有体温升高的中毒患者，应在物理降温后，再慎用阿托品，或以应用胆碱酯酶复活剂为主；⑥阿托品与胆碱酯酶复活剂合用时，阿托品剂量应适当减少；⑦患者如出现谵妄、躁动、幻觉、全身潮红、高热、心率加快，甚至昏迷时，则为阿托品中毒，应立即停用阿托品，并可用毛果云香碱解毒，不宜使用毒扁豆碱；⑧阿托品减量或停药不能太快。口服中毒者，胃肠道中常可能有残留的毒物继续吸收。故在病情缓解后，若减量或停药太快，中毒现象可能重复出现，病情加重，过快的停止阿托品后，甚至会发生致命的肺水肿和呼吸衰竭。一般在瞳孔扩大到正常不再缩小、其他症状消失、改用维持量6小时后无反复者可停药观察。观察12小时，病情仍无变化时即可完全停药。
2．山莨菪碱(654－2)
作用与阿托品相似但较弱，尤其扩张瞳孔和抑制腺体分泌的作用较弱，但其副作用也小。
3．胆碱酯酶复活剂
目前最常用的复活剂为氯磷定和解磷定，其次为双复磷和双解磷，其作用基团相同，可夺取结合在酶酯解部位的磷酸基团，使磷酸基团与酶分离，酶得以解放而恢复其活性。
(1)注意事项：①切勿两种或两种以上复活剂同时应用，以免其毒性增加。复活剂对解除烟碱样作用(特别是肌肉纤维颤动)和促使昏迷病人苏醒的作用比较明显；对毒蕈碱样作用和防止呼吸中枢抑制的作用较差，故与阿托品合用，可取得协同效果；②复活剂对内吸磷、乙硫磷、特普、对氧磷、甲基内吸磷、伊皮恩等急性中毒效果良好；对敌百虫、敌敌畏疗效次之；对乐果、马拉硫磷、八甲磷则效果较差；对二嗪农、谷硫磷等效果不明显。此种情况，应以阿托品治疗为主；③中毒已超过3天，或慢性中毒者体内的乙酰胆碱酯酶已老化，复活剂难以使其复活；④复活剂用量过大、注射过快或未经稀释直接注射，均可引起中毒，需特别加以注意；⑤此类药物在碱性溶液中不稳定，易水解成为有剧毒的氰化物，故不能与碱性药物伍用。
(2)常用的胆碱酯酶复活剂
①氯磷定(PAM-CI)：易溶于水，稳定性好，由肾脏排泄快，毒性较小，可供肌肉注射，使用方便，已逐渐取代解磷定。
用量：轻度中毒：0．5g肌肉注射，必要时2～4小时重复1次。中度中毒：0．75～1g肌肉注射，2～4小时重复注射0．5g；或于首剂注射后，继以静脉滴注，每小时0．25g，直至症状好转为止。重度中毒：首剂1～1．25g静脉或肌肉注射，0．5～1小时后，如无好转再注射0．75～1g，此后隔0．5～1小时重复注射0．5g，或每小时静脉滴注0．25～0．5g。待病情好转后，再减量或延长间隔时间直至停药。
副作用：肌肉注射局部可有短暂的酸胀痛感，偶有恶心、呕吐、头晕、视物模糊或复视。但此类症状可在数分钟至十几分钟内消失。如注射太快或未稀释和用量过大(超过50～100mg／kg)，则可引起胆碱酯酶活性的抑制，患者出现恶心、呕吐、癫痫样发作、抽搐、呼吸抑制甚至死亡。氯磷定还有抗凝血作用，给药后1～4小时，凝血时间可延长50%左右，应注意内脏出血。
②解磷定(PAM)：作用迅速，在体内迅速被肝脏分解，由肾脏排泄。作用仅能维持1．5小时，毒性较小。
用量：轻度中毒：0．4g用葡萄糖溶液或生理盐水20ml稀释后缓慢静脉注射(10分钟左右)，必要时2小时后重复2次。中度中毒：首剂0．8～1．2g缓慢静脉注射，以后每2小时注射0．4～0．8g；或每小时静脉滴注0．4g，共用6小时，症状缓解后减量或停药。重度中毒：首剂缓慢静脉注射1．2～1．6g，半小时后如症状好转不明显，再注射0．8～1．2g，以后每半小时静脉滴注0．4g，待病情好转(至少需6小时)后延长给药时间，并逐渐停药。
副作用：解磷定含有碘，故可出现碘过敏症状，如咽痛、恶心、口苦、流泪、流涕等。若注射过快或剂量过大，可有视力模糊、眩晕、头痛、心动过速、动作不协调；大剂量静脉注射，可直接抑制胆碱酯酶的活性和呼吸中枢，使呼吸停止。解磷定粉剂较难溶解，加注射用水后，可在水浴内加温到40～50℃，并充分振荡以促进溶解。水剂可用葡萄糖溶液或生理盐水稀释后应用，此药如漏出血管外，对局部组织有明显的刺激作用，可产生剧痛。
③双复磷(DMO4)：本品复活胆碱酯酶的效力比氯磷定和解磷定均强，且具有阿托品样抑制副交感神经功能亢进的作用。
用量：轻度中毒：首剂0．125～0．25g肌肉注射，必要时2～3小时重复1次，一般用药1～2次。中度中毒：首剂0．25～0．5g肌肉注射或缓慢静脉注射，2～3小时后再注射0．25g，一般用2～4次。重度中毒：首剂0．5～0．75g缓慢静脉注射，2小时后再注射0．5g，以后每2～3小时静脉注射0．25g，可与阿托品合并应用，至病情好转后减量或停药。
副作用：比氯磷定明显，有头胀、面部和唇舌麻木、灼热感等，因血管扩张，血压可暂时(数小时)稍有下降。此外有报道，尚有影响心脏的作用，如心肌损害、心房颤动、频发性过早搏动及房室传导阻滞。剂量增大，副作用也更加明显。
④双解磷(TMB4)：对肝脏毒性明显，常规应用即可引起黄疸，临床现已很少使用。
(3)中草药解毒剂：①金鸡尾(别名凤尾草、鸡脚草、井口边草)、金银花各125g，甘草64g水煎，一次灌服两大碗。可用于对硫磷及内吸磷中毒；②洋金花，含有东莨菪碱和阿托品，故其作用与阿托品相同。
三、危重病例的抢救
(1)彻底洗胃。
(2)快速阿托品化，并合并应用胆碱酯酶复活剂。
(3)吸氧，必要时行气管切开，清除气管内分泌物，保持气管通畅，并积极防治呼吸衰竭。
(4)及时处理肺水肿、脑水肿和休克，以及纠正水和电解质的失衡状况。
(5)静脉滴注氢化可的松200～300mg或地塞米松10～20mg。
(6)可放血300～600mg，并输入等量的新鲜血，可以补充有活性的胆碱酯酶。
(7)适当应用抗生素，以预防继发感染。
四、禁用药物
(1)吗啡：如有烦躁、抽搐可口服(或直肠灌注)水合氯醛，以达到镇静、止痉的目的，因吗啡有抑制呼吸的作用，故不可应用。
(2)琥珀酸胆碱：此药有增加抗胆碱酯酶毒性的作用，且能加重呼吸肌松弛而促使呼吸衰竭的发生。
(3)酚噻嗪类药物：此类药物有抑制胆碱酯酶的作用，故为禁忌。
(4)一切拟胆碱药物：如新斯的明、毒扁豆碱等均属禁忌。
五、恢复期的处理
(1)急性期经抢救好转后，患者因各脏器受到高度损害，应继续休息1～3周，以利恢复。并应补充营养，给予维生素B和C。如有肝脏损害，可给予保肝药物治疗。
(2)在恢复期中，仍应密切观察，如发现病情有反复，应立即进行治疗。
(3)恢复期病人，对有机磷的敏感性增高，只要接触少量有机磷，即可发生中毒。故痊愈的病人3个月内不能再接触有机磷。