二、含各型多核巨细胞肿瘤病变鉴别诊断

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《肿瘤病理鉴别诊断手册》第42页（2139字）

(一)异物型

多出现于异物肉芽肿病变组织中。其特点是该型多核巨细胞围绕聚集于异物区，并有吞噬异物的现象，核分布不规则，有拥挤现象。背景为炎性肉芽纤维组织，现根据异物性质不同，分别讨论其鉴别诊断。

1．噬无机盐类异物多核巨细胞 如钙盐沉积，碳末、硅尘及滑石粉等异物。钙盐易沉积于结核干酪坏死区。但良、恶性肿瘤有时亦能发生钙盐沉着而有异物多核巨细胞出现，切勿误为多核瘤巨细胞。碳末和硅尘肺伴有肺癌患者，肺门淋巴结常因噬碳末和硅尘多核巨细胞掩盖转移性肺癌或误为转移性瘤巨细胞。为此要仔细观察和同时作肺原发包块活检作对照，避免漏诊或误诊。另外有腹部手术史患者可因术者手套表面滑石粉存留腹腔致异物肉芽肿性肠粘连，由于滑石粉颗粒细，无色而不易察见，导致误诊为结核性腹膜炎，带给患者不应有的痛苦。

2．噬有机物性异物多核巨细胞 如油脂性造影剂，代谢性脂质沉着，甲状腺胶质溢出，含铁血黄素及黑色素沉着均可产生单核与多核性巨噬细胞浸润。噬脂性多核巨细胞在HE切片中呈泡沫状透明胞浆。在消化道胆囊粘膜及肺泡腔出现要与原发性粘液癌鉴别。后者在癌细胞内、外均可见到粘液。AB／PAS染色阳性，核有异型性或伴有癌性腺腔。亚急性甲状腺炎胶质外溢，多核巨细胞围绕吞噬，易误诊为干酪坏死性结核。用PAS(抗淀粉酶)染色时胶状物阳性，干酪坏死阴性。在低分化恶性肿瘤常可因坏死而出血，含铁血黄素沉着而出现噬含铁血黄素的单核或多核巨细胞，不要误认为黑色素而误诊为恶性黑色素瘤。相反，无色素性恶性黑色素瘤亦可因出血而见到噬含铁血黄素巨噬细胞，不能因此而否定恶性黑色素瘤。应采用免疫组化S-100、HMB45染色，黑色素瘤阳性。因脂肪坏死而形成的噬脂性异物纤维肉芽肿，勿误为肿瘤性黄色肉芽肿或恶性纤维组织细胞瘤。

3．噬生物病原体性多核巨细胞 孢子菌、隐球菌及组织胞浆菌等霉菌感染灶区可见到许多噬生物病原体性多核巨细胞。HE染色不易察见病原体，而应用AB／PAS、特殊银染法可将霉菌染出而确诊。结核病常出现不典型改变，郎罕氏巨细胞与一般异物巨细胞不易识别，组织切片抗酸染色细菌不易染出。目前采用多聚酶链反应(PCR)可比较有效地辅助确诊。

(二)破骨细胞型

多见于骨肿瘤与瘤样病变，但肌腱与软组织中亦可发生。如腱鞘良性巨细胞滑膜瘤与软组织巨细胞瘤。常见的有破骨细胞形态特征的肿瘤及瘤样病变，鉴别诊断如下。

1．骨巨细胞瘤的鉴别诊断 它好发于20～30岁青年的长骨骨骺端，椎骨等扁骨亦少有发生。组织学特点是多核破骨细胞体积大小一致，胞浆丰富，核大小一致。均为分布于梭形基质细胞中。恶性者破骨细胞核出现异型性，体积变小，分布欠均匀。本瘤应与富有多核巨细胞的动脉瘤样骨囊肿、棕色瘤(甲状旁腺机能亢进症)、巨细胞修复性肉芽肿鉴别(表2-9)。

表2-9 巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、棕色瘤、巨细胞修复性肉芽肿的鉴别

2．富于巨细胞型成骨肉瘤与恶性巨细胞瘤鉴别诊断 前者曾称溶骨性成骨肉瘤，其在成骨肉瘤背景中有不均匀散在成熟型破骨细胞。而恶性巨细胞瘤破骨细胞与基质细胞均有异型肉瘤性变，分布较前者均匀。

3．纤维粘液软骨瘤与粘液样软骨肉瘤鉴别诊断 前者为良性，而后者为恶性，治疗方法不同，故应注意鉴别(表2-10)。

表2-10 纤维粘液样软骨瘤与粘液样软骨肉瘤的鉴别

4．其他含有破骨细胞型多核巨细胞的肿瘤与瘤样病变 尚有软骨母细胞瘤、非骨化性纤维瘤(骨皮质缺陷)、腱鞘良性巨细胞滑膜瘤等。它们均有特殊的组织学特点，容易确诊。

(三)瘤巨细胞型

在上皮、间叶、神经、滋养叶细胞及淋巴网状组织恶性肿瘤组织中均可出现多核瘤巨细胞。其中除绒毛膜上皮癌和恶性纤维组织细胞瘤及间变性大细胞淋巴瘤等其多核瘤巨细胞为其诊断的特征性外，多数恶性肿瘤中出现多核瘤巨细胞则一般是低分化、恶性度高的标志，而无鉴别诊断意义。但值得一提的是非霍奇金淋巴瘤中出现双核与多核瘤巨细胞、核仁较大者易被误诊为霍奇金病。鉴别的要点是背景组织前者为肿瘤性，后者为多细胞反应性增生淋巴组织细胞。

(四)其他型

除以上三型多核瘤巨细胞以外，尚有些意义来源不明确的多核巨细胞。如在有些麻疹病毒感染的淋巴结中可见到多核成堆如桑椹状的多核巨细胞，意义不明。