急性细菌性痢疾
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第190页（2704字）
【概念】
急性细菌性痢疾，简称菌痢。是由志贺菌属(痢疾杆菌)所引起的肠道感染性疾病。临床上以发热、腹痛、腹泻、粘液脓血便及里急后重为特征。
【诊断要点】
1．临床特点①发病前有进不洁食物病史。②典型菌痢(普通型)表现为发热、腹痛与腹泻，大便每日可达10～20次，量少而呈粘液脓血便，常伴明显里急后重。左下腹压痛，肠鸣音亢进。③轻型患者可仅表现为腹泻，大便呈糊状或水样便，腹痛与里急后重不明显。④重型患者，起病急骤，高热，伴呕吐，大便频繁，带脓血性便，腹痛与里急后重显着，失水及衰竭明显，四肢湿冷，血压下降，可出现意识障碍或惊厥等。全腹压痛，左下腹为着。⑤中毒型菌痢，多发生于2～7岁儿童，突发高热，反复惊厥，意识障碍，迅速发生循环衰竭和(或)呼吸衰竭。本型以重度毒血症、休克和中毒性脑炎为主要表现，而腹痛与腹泻不明显。临床上将此型分为休克型、脑水肿型(呼吸衰竭型)与混合型，以后者最为凶险。
2．实验室检查①血白细胞总数及中性粒细胞中度增高。②粪便呈粘液脓血便，量少而无粪质。镜下可见大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞。③病原学检查，有志贺菌、福氏菌、鲍氏菌及宋内菌，以福氏菌及宋内菌多见。细菌培养时应加做药物敏感试验。④乙状结肠镜检查，可见肠粘膜充血、水肿、大量渗出、浅表溃疡形成，有时有假膜形成。
3．病理诊断 病变部位以乙状结肠与直肠为主，基本病理改变为弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，分泌大量粘液与渗出物，并与坏死的肠粘膜上皮细胞融合形成灰白色假膜，假膜剥脱后形成深浅不一的溃疡，溃疡一般止于粘膜下层。中毒性菌痢的肠粘膜病变轻，但大脑及脑干则有弥漫性水肿、细胞浸润及点状出血。肾上腺皮质变薄、萎缩。
【治疗原则】
(1)一般处理：卧床休息，胃肠道隔离。低渣、易消化流质或半流质饮食。
(2)补充水与电解质，纠正酸中毒及对症处理。
(3)病原治疗：①抗菌药物一般使用1周左右，对重症或中毒性患者，婴儿与老年患者要适当延长；②宜选用对痢疾杆菌敏感的抗菌药物；③根据病情选用口服或静脉滴注抗菌药物，重型与中毒性痢疾以静脉滴注为主。
(4)中毒性菌痢的治疗：①选用敏感抗生素静脉滴注。②抗休克治疗，积极补充血容量及纠正酸中毒；选用抗胆碱能药物，改善微循环；给予血管活性药物，维持血压。③应用肾上腺糖皮质激素，减轻中毒症状。④呼吸衰竭与脑水肿的治疗：吸氧，保持呼吸道通畅。选用脱水剂与呼吸中枢兴奋剂。⑤高热、反复惊厥的治疗：给予物理或药物降温，重者可采用人工冬眠疗法。
【补液方法】
1．一般补液与对症处理①10% GS1000～2000ml，0．9% NS500～1000ml，10%氯化钾20～30ml，静脉滴注。②纠正酸中毒：5%碳酸氢钠200ml，静脉滴注。③腹痛者，阿托品0．5～1mg肌肉注射，或山莨菪碱(654-2)10mg肌肉注射；呕吐明显者，甲氧氯普胺(胃复安)10mg，肌肉注射。
2．抗生素的应用①庆大霉素，成人每日16万～24万单位，10% GS200ml静脉滴注，每日1次；儿童每日3000～5000单位/kg，静脉滴注，也可分2～3次肌肉注射。②氨苄西林(氨苄青霉素)6g，生理盐水200ml，静脉滴注，每日1次。③诺氟沙星注射液0．2g，静脉滴注，每日1～2次。④左氧氟沙星0．2g，静脉滴注，每日1～2次。
3．抗休克治疗①补充血容量，低分子右旋糖酐500～1000ml，平衡液或生理盐水1000～1500ml，静脉滴注。②重症休克伴酸中毒者5%碳酸氢钠200ml，静脉滴注或静脉注射。③改善微循环痉挛，山莨菪碱(654-2)，每次10～20mg，或选用阿托品，每次1～2mg，给予静脉或肌肉注射，间隔时间随病情轻重而定，轻者30min用1次，重症10～20min用1次或更短，随病情好转，逐渐减量并延长间隔时间。④在充分扩容的基础上，可使用血管活性药物以维持血压。多巴胺20～40mg，阿拉明10～20mg加入10% GS200ml中，静脉滴注，每分钟10～15滴，或根据血压调整滴数。
4．糖皮质激素的应用 氢化可的松200～300mg，10% GS500ml，静脉滴注，每日1次；或地塞米松10～20mg/d，静脉滴注。适合于重型与中毒性菌痢患者。
5．呼吸衰竭及脑水肿的治疗①脑水肿：20%甘露醇或25%山梨醇250ml，静脉滴注，每6～8h用1次；②呼吸兴奋剂：可选用尼可刹米、洛贝林等，酌情使用。
6．人工冬眠 氯丙嗪与异丙嗪，首次剂量各1mg/kg，肌注或静注。30min后效果不明显时，可按2mg/kg的剂量再次给予。病情稳定后2～6h给药1次，一般5～7次后即可停药。
【注意事项】
对中毒性休克，应及早进行输液治疗。纠正感染性休克，宜快速静脉补液，在无其他并发症的情况下，直至休克明显好转。在改善微循环药物的使用中，应随时观察疗效，随病情好转，逐渐减量，以保持其疗效并减少其毒性作用的出现。人工冬眠的应用应在配合物理降温的情况下进行。
急性菌痢治疗有效，表现为腹痛、腹泻消失，大便恢复正常，粪便细菌培养阴性，以及循环、呼吸衰竭的恢复。其预后多与感染的菌型、年龄、临床型别及治疗情况有关。志贺菌产生外毒素，毒血症重，并发症多；福氏菌感染易致慢性菌痢。婴儿与老年体弱者预后较差。中毒性菌痢，病情重，死亡率高。急性菌痢治疗不及时，选药不当，疗程不足易转为慢性菌痢。