发性骨髓瘤

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第234页（2028字）

【概念】

多发性骨髓瘤(简称MM)是一种浆细胞异常增生的恶性肿瘤。骨髓内有大量异常浆细胞(骨髓瘤细胞)增殖，引起骨骼破坏，血清中出现异常的单克隆免疫球蛋白，尿中出现本-周蛋白，最终导致贫血和肾功能损害。

【诊断要点】

1．临床特点①有骨骼破坏和髓外浸润的临床表现，如骨痛，自发性骨折，肝、脾、淋巴结肿大及肾脏、神经系统受累表现；②并发感染、贫血、出血及高粘滞血症等表现。

2．实验室检查①血红蛋白降低，血沉显着增快，晚期全血细胞减少，并可见骨髓瘤细胞；②骨髓主要为浆细胞异常增生；③血清中异常球蛋白，即M蛋白阳性或尿本-周蛋白阳性，血钙、血磷增高，尿蛋白多阳性；④X线检查可有溶骨性改变或病理性骨折。

3．国内诊断标准①骨髓中浆细胞＞15%，并有形态异常；②血清中大量M蛋白或尿中本-周蛋白阳性；③溶骨性病变或广泛的骨质疏松。

【治疗原则】

(1)加强支持治疗，抗感染及对症处理。

(2)化学药物治疗：本病以抗肿瘤化疗为主，可采用M₂或VAD方案。

(3)干扰素治疗：15%～20%的患者单用α-2b干扰素300万单位肌注有效，疗程2～3个月以上。

(4)骨髓移植：有合适供体者，应采用异基因骨髓移植。

【补液方法】

MM的化疗方案目前有多种，最常用的方案为M₂和VAD方案。

1．M₂方案 卡莫司汀20mg/m²，0．9% NS200～300ml，静脉滴注，1～2h内滴完，每日1次，第1天；环磷酰胺400mg/m²，0．9% NS200～300ml，静脉滴注，每日1次，第1天；美法仑4mg/(m²·d)，口服，第1～7天；泼尼松40mg，每日1次，口服，第1～7天，每日20mg，口服，第8～14天；长春新碱2mg，0．9% NS40ml，静脉推注，每日1次，第21天。21天为1个疗程，2个疗程间隔14天，共6个疗程，泼尼松从第3或4个疗程起逐渐停用。

2．VAD方案 长春新碱0．4mg，0．9% NS500ml，静脉滴注，每日1次，第1～4天；阿霉素10mg，0．9% NS500ml，静滴，持续4h，每日1次，第1～4天；地塞米松40mg/d，第1～4天，第9～12天，第17～20天。每4周重复一次。

【注意事项】

治疗应在有效抗感染、支持治疗的同时进行，注意肝、肾功能的保护。卡莫司汀与皮肤接触后可致炎症，故该药应避免与皮肤、眼睛接触，长期应用可能致肺纤维化，应注意。

国内疗效判断标准如下。

1．直接指标①血清或尿中M蛋白较治疗前减少50%以上；②浆细胞肿瘤两个最大直径之积缩小50%以上；③溶骨性损害再钙化。

2．间接指标①骨髓中浆细胞减少80%以上或降至＜5%；②血红蛋白上升20g/L或红细胞压积上升0．06(不输血情况下)持续1个月以上；③高血钙(＞2．982mol/L)降至正常；④血尿素氮(≥10．71mmol/L)降至正常；⑤日常生活自理状况改善2级以上。

部分缓解：具有如下2个条件：①直接指标至少有1项达到要求；②间接指标至少2项达要求。

进步：下列各项至少有1项合乎要求：①只有1项直接指标达到要求；②血清或尿中M蛋白减少20%～50%；③浆细胞肿瘤缩小20%～50%；④至少有2项间接指标达要求。

无效：符合以下2个条件者：①异常值均未达进步要求；②只有1项间接指标达到要求。

预后：MM出现典型症状后的自然病程为6～12个月，现今化学药物治疗的有效率可达60%～70%，生存时间延长到24～50个月，少数长达7年，中位数3年，多数患者死于感染或肾功能衰竭。