胃、十二指肠溃疡大出血

出处:按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第314页(1900字)

【概念】

胃、十二指肠溃疡大出血多由胃溃疡侵蚀胃左、右动脉分支,或十二指肠溃疡侵蚀胰、十二指肠动脉或胃、十二指肠动脉所造成。其临床表现为大量呕血或柏油样黑便,致使患者很快进入休克前期或休克状态。大多数患者可经非手术治疗止血,少数需急症手术治疗。

【诊断要点】

1.临床表现①呕血及便血,呕出大量血液,为鲜血或含有血块,或混有食物残渣,多为胃溃疡出血所致;柏油样便多为十二指肠出血所致。②面色苍白、四肢发冷、口渴、出汗、脉快而弱、血压降低等休克征象。③肠鸣音增多。④既往有溃疡病史,或以往有过出血病史。

2.辅助检查 急诊纤维胃镜检查,不仅有助于明确诊断,鉴别出血原因和部位,同时可采用电凝、激光、注射药物等局部止血措施。

3.实验室检查 血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积均下降。

【治疗原则】

(1)非手术治疗,大部分可治愈。

(2)手术治疗:①内科治疗出血不止或暂时止住出血又复发者;②年老患者,血管硬化,难以自行止血者;③出血甚剧,短期内出现休克者;④多年溃疡病史,继往有出血史;⑤伴溃疡穿孔或幽门梗阻者。

(3)手术方式:可根据患者情况。选择胃大部切除术。如患者情况差,不能耐受胃大部切除术,或溃疡切除有困难亦可采取贯穿缝扎溃疡基底动脉或结扎其主干。

【补液及治疗】

1.非手术治疗

(1)禁食,绝对卧床,持续胃肠减压,去甲肾上腺素冰盐水胃内灌注。以8mg去甲肾上腺素生理盐水溶液100ml经胃管注入胃内,夹闭胃管30min后再用生理盐水经胃管冲洗以明确出血是否停止,可重复使用。

(2)应用镇静剂和止血药:①地西泮(安定)10mg肌注;②10% GS50ml,维生素K120mg,氨甲苯酸(止血芳酸)0.2g,静脉推注,每2h用1次,每日4次;③10% GS100ml,垂体后叶加压素20单位,静脉滴注,20~30min滴完,而后用10% GS500ml,垂体后叶加压素10单位维持给药;④巴曲酶(立止血)1000单位,加小壶静点,1~2次/d。

(3)输液、输血,维持水与电解质平衡:①平衡液或乳酸钠等渗盐水500ml静脉滴注,输液量一般按每失血1ml给平衡液3ml补充。②全血400ml静脉滴注。根据失血量多少来补,将血压维持在100mmHg(13.3kPa)或以上,脉搏维持在每分钟100次以下,红细胞压积上升至40%左右,同时平衡液的输入量宜为失血量的2~3倍。

(4)应用抗酸剂:甲氰咪胍400mg,每6h用1次,静脉滴注。

2.术后补液

(1)10% GS500ml,维生素C2g,维生素B60.1g,10%氯化钾10ml,静脉滴注,每日2次。

(2)0.9% NS500ml,青霉素400万单位(头孢唑啉3g),静脉滴注,每日2次。

(3)10% GS500ml,阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.4g,静脉滴注,每日1次。

(4)甲氰咪胍400mg,静脉滴注,每日1次。

(5)输血纠正贫血。

【注意事项】

(1)要建立有效的液体补充通道,最好做中心静脉插管,能保证液量快速进入又能行中心静脉压监测。

(2)诊治过程中应动态观察血红蛋白、红细胞、红细胞压积变化,以了解病情变化。

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